血液透析导管相关性感染影响因素研究及其护理对策

王静　黄文治　陈军军　林大秀

[摘要] 目的 研究血液透析導管相关性感染（CRBSI）的影响因素及其护理对策。 方法 选择2016年1月～2017年12月四川大学华西医院收治的血液透析且均建立静脉导管通路的450例患者作为回顾性分析对象，收集患者的一般资料、临床治疗方案、患者术后感染情况等信息，运用多因素Logistic回归分析，并制订相关护理对策。 结果 450例血液透析患者的CRBSI发生率为18.22%（82/450），将全部患者分为未感染组和感染组，单因素分析结果显示，两组患者在年龄、白细胞计数（WBC）、红细胞计数（RBC）、红细胞比容（HCT）、血红蛋白（Hb）、肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、甲状旁腺激素（PTH）、导管留置时间、插管次数以及合并糖尿病等方面比较，差异有统计学意义（P < 0.05）;多因素分析结果显示，年龄（OR = 2.084，95%CI：1.812～15.825，P = 0.007）、导管留置时间（OR = 2.556， 95%CI：1.842～21.794，P = 0.000）、血红蛋白（OR = 1.988，95%CI：1.235～14.506，P = 0.013）和合并糖尿病（OR = 2.646，95%CI：2.005～7.487，P = 0.026）均为CRBSI的独立危险因素。 结论 年龄、导管留置时间、血红蛋白以及合并糖尿病均为血液透析静脉置管患者发生CRBSI的危险因素，制订临床护理方案时须考虑提高护理人员的服务意识、无菌意识和操作水平。

[关键词] 血液透析;导管相关性感染;影响因素;护理对策

[中图分类号] R473          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）06（a）-0174-04

Study on influencing factors of catheter-related infection in hemodialysis patients and nursing countermeasures

WANG Jing1   HUANG Wenzhi2   CHEN Junjun1   LIN Daxiu1

1.Intensive Care Unit， West China Hospital， Sichuan University， Sichuan Province， Chengdu   610041， China; 2.Department of Hospital Infection Control， West China Hospital， Sichuan University， Sichuan Province， Chengdu   610041， China

[Abstract] Objective To study the influencing factors and nursing strategies of catheter-related infection （CRBSI） in hemodialysis patients. Methods From January 2016 to December 2017， 450 patients with hemodialysis in West China Hospital of Sichuan University who had established venous catheter access were selected as subjects for retrospective analysis. The general data， clinical treatment plan and the information of postoperative infection of the patients were collected. Multiple factors Logistic regression analysis was used and related nursing countermeasures were worked out. Results The incidence of CRBSI in hemodialysis patients was 18.22% （82/450）. All patients were divided into uninfected group and infected group. The results of univariate analysis showed that： these two groups have obvious difference in age， WBC count （WBC）， erythrocyte count （RBC）， hematocrit （HCT）， hemoglobin （Hb）， creatinine （SCr）， urea nitrogen （BUN）， parathyroid hormone （PTH） and indwelling catheter time， times of intubation and diabetes mellitus， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. Multivariate analysis showed that age （OR = 2.084， 95%CI： 1.812-15.825， P = 0.007）， catheterization time （OR = 2.556， 95%CI： 1.842-21.794， P = 0.000）， hemoglobin （OR = 1.988， 95%CI： 1.235-14.506， P = 0.013） and diabetes mellitus （OR = 2.646， 95%CI： 2.005-7.487， P = 0.026） were independent risk factors for CRBSI in hemodialysis patients. Conclusion The time of catheterization， age， hemoglobin and diabetes mellitus are the risk factors of CRBSI in hemodialysis patients with venous catheterization. It is necessary to improve the aseptic awareness and operation level of nurses when making clinical nursing plan.

[Key words] Hemodialysis; Catheter-related infection; Influencing factors; Nursing strategy

血液透析是各类肾病的一种常用治疗方法，具有重要的临床应用价值。但该临床治疗方法常因治疗过程中留置管导致导管相关性血流感染（catheter-related blood stream infections，CRBSI），严重影响患者生活质量，甚至威胁其生命安全[1-3]。美国疾控中心Napalkov等[4]的调查报告显示，平均每1000个导管留置日美国CRBSI的发生率为5.3%，其死亡率可高达25%。因此，积极寻找血液透析患者导管相关性感染的影响因素，并通过个性化的护理手段将CRBSI发生率降至最低限度，具有重要的研究意义。本文笔者对四川大学华西医院（以下简称“我院”）收治的血液透析且均建立静脉导管通路的患者的临床资料作回顾性分析，旨在探讨分析CRBSI的影响因素，同时总结相应的护理对策，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月～2017年12月我院收治的血液透析且均建立静脉导管通路的450例患者的临床资料作为回顾性分析对象，其中男330例，女120例;年龄33～72岁，平均（54.68±10.06）岁;右侧颈内静脉置管414例，左侧颈内静脉置管36例;置管时间为5～43 d，平均（18.62±6.75）d;慢性肾小球肾炎、慢性间质性肾病和糖尿病肾病分别为156、75、110例，其他病因为109例。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准

参照相关诊断指南[5]，本研究定义发生CRBSI的诊断标准为：①患者导管出口部位现红、肿、热、痛、渗出，或脓性分泌物;②患者发生寒颤或发热等不良反应但导管拔除后所有症状消失;③外周血和导管血经培养后均显阳性且指向同一菌种。纳入标准：2016～2017年我院收治的血液透析且均建立静脉导管通路的肾病患者。排除标准：①其他原因所致感染的患者;②临时留置静脉导管患者;③资料不全患者。

1.3 方法

收集患者的临床资料，包括一般资料、临床治疗方案和术后感染情况，统计其年龄、性别、透析时间、置管部位及时间、原发病和血液指标等。参照“1.2”项下诊断标准，根据是否出现感染症状，本研究所有患者分为感染组和未感染组，对上述可能潜在的影响因素作统计分析。其中，血液指标包括：血小板计数（PLT）、红细胞计数（RBC）、白细胞计数（WBC）、血细胞比容（HCT）、血红蛋白（Hb）、肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、甲状旁腺激素（PTH）、血钾（K+）浓度、血钠（Na+）浓度和血钙（Ca2+）浓度等。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 21.0对数据进行分析，正态分布的计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验;计数资料用率表示，采用χ2检验。运用多因素Logistic回归分析筛选血液透析患者CRBSI的危险因素。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 感染率情况

450例患者中，发生CRBSI的患者82例，CRBSI发生率为18.22%。故感染组82例，非感染组368例。

2.2 单因素分析结果

两组患者在年龄、SCr、BUN、PTH、WBC、RBC、HCT、Hb、导管留置时间、插管次数和合并糖尿病等方面比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1～2。

2.3 多因素Logistic回归分析结果

结合单因素分析结果，把上述单因素分析结果中具有统计学意义的因素作为自变量，将CRBSI发生与否作为因变量作多因素Logistic回归分析。分类变量赋值见表2。结果提示，年龄、导管留置时间、Hb和合并糖尿病为影响血液透析患者CRBSI的独立危险因素（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

本研究笔者对过去两年450例相关患者的临床资料进行回顾性分析，研究血液透析患者发生CRBSI的可能影响因素。结果提示年龄、导管留置时间、血红蛋白和合并糖尿病均为发生CRBSI的独立危险因素。原因主要包括以下四方面：①导管体内留置时间越长，致感染风险越高，且留管太久容易导致血管内皮损伤，诱发静脉炎症[6-8]。另外，陈敏等[9]的研究发现，穿刺部位的细菌能沿着导管表面迁移和繁殖，并黏附于其表面并持续释入血，从而诱发CRBSI。②刘欣敏等[10-12]在研究老年肿瘤患者 PICC 导管相关性感染的危险因素过程中发现，年龄越大发生CRBSI的概率越高，这可能与机体多器官功能随年龄的增长而衰退，以及机体自身免疫功能下降有关。另外，老年患者更容易合并其他慢性疾病，特别是合并糖尿病，随着机体血糖水平升高，机体糖代谢异常，导致微血管的病变，从而增加了CRBSI的发生概率[13]。③Hb水平一直是评价患者机体营养状况的重要指标。本文发现CRBSI发生率随Hb水平下降而增加，提示机体发生贫血的情况下更易发生感染，这可能与机体营养情况不佳导致免疫功能下降有一定关系。④研究[14-16]发现，较高的血糖水平更利于细菌的生长和繁殖，因此合并糖尿病患者更易于发生细菌感染。

为最大限度降低血液透析患者CRBSI的发生率，参考国内相学者研究经验[17-20]，笔者归纳总结相应的护理对策如下：①提高教育意义，治疗前加强对透析患者的健康教育，护理人员须耐心告知患者及其家属治疗前后的注意事项，指导并培养其正确作息习惯，告知患者务必保持置管后导管局部清洁干燥。②提高服务意识，加强心理护理，尽可能消除其抑郁或焦虑等负面情绪，有利于增强其临床治疗依从性，积极配合护理工作。③提高无菌操作意识，对血液净化中心须严把灭菌管理关，地面及物体表面的含氯消毒处理、每天持续2 h的UV消毒，定期通风引进新鲜空气，医务人员严格遵守院内相关无菌操作技术规范，规范帽子、口罩、隔离服以及隔离鞋的穿着。④对留置导管作个性化性护理，采用聚维碘作皮肤消毒，待其干燥后吸出上次封管残留的肝素和血块，保证血液净化管腔通畅。透析完成后管口消毒2次，再用生理鹽水冲洗患者管腔处的残留血液，封管、盖上无菌肝素帽。⑤尽可能减少留管时长，定期监测体温，严格掌握拔管指证。⑥根据每个患者的血压、水肿和尿量的实际数据，制订个性化的饮食方案，旨在科学合理摄取蛋白质，及时补充维生素以维持良好的机体营养状况。

综上所述，血液透析患者发生CRBSI与导管留置时间长、患者年龄较大、Hb白水平较低（机体营养状况不佳）以及合并糖尿病有关，因此，医务人员在制订临床护理方案前须考虑加强提高护理人员的教育意识、服务意识、无菌意识和操作水平，以最大限度地降低CRBSI的发生率。

[参考文献]

[1]  张翠.血液透析病人深静脉导管感染相关因素分析及防治[J].心血管病防治知识：学术版，2016，6（6）：145-146.

[2]  张丽萍，付阿丹，朱江，等.血液透析患者导管相关性血流感染风险评估研究[J].中华医院感染学杂志，2015，10（23）：5421-5423.

[3]  郭晓燕，冯晓楠，王革，等.血液透析患者中心静脉临时导管感染危险因素分析[J].宁夏医学杂志，2018，40（3）：280-282.

[4]  Napalkov P，Felici DM，Chu LK，et al. Incidence of catheter-re-lated complications in patients with central venous or hemodialysiscatheters：a health care claims database analysis [J]. BMC Cardio-vasc Disor，2013，16（13）：86.

[5]  张京利，王力红，马文晖，等.中心静脉导管相关血流感染的诊治及预防[J].中华医院感染学杂志，2008，18（7）：952-954.

[6]  Moghaddas A，Abbasi MR，Gharekhani A，et al. Prevention of he-modialysis catheter-related blood stream infections using a cotrimoxazole-lock technique [J]. Future Microbiol，2015，10（2）：169-178.

[7]  孙莉红，郑海燕.血液透析病人导管相关性血流感染影响因素分析及其护理对策[J].全科护理，2018，16（2）：187-189.

[8]  姚春瑛，陈蕾，曲晓璐，等.改良无缝合固定方式在血液透析临时导管维护中的应用[J].护理研究，2016，30（20）：2503-2505.

[9]  陈敏，朱日进，陈锋，等.中心静脉导管相关性感染临床分析[J].中华急诊医学杂志，2013，22（4）：352-355.

[10]  刘欣敏，高岚.老年肿瘤患者 PICC 导管相关性感染的危险因素及集束化干预措施[J].中国老年学杂志，2015， 7（19）：5660-5662.

[11]  冯错，李艳.导管相关性血流感染患者金黄色葡萄球菌的耐药情况分析[J].山东医药，2015，47（8）：86-87.

[12]  Kodama Y，Okamoto Y，Tanabe T，et al. Central venous catheterrelated blood stream infection with pyomyositis due to Stenotro-homonas maltophilia after allogeneic bone marrow transplanta-tion in a patient with aplastic anemia [J]. Pediatr Transplant，2016，20（2）：329-332.

[13]  李秀霞.老年患者导管相关性感染的危险因素[J].郑州大学学报：医学版，2011，46（4）：655-656.

[14]  刘学花，吴琦.导管相关性血流感染的病原菌分布及临床特征分析[J].天津医药，2013，2（8）：810-811.

[15]  邹佳楠.糖尿病患者尿路感染的危险因素及致病菌分析[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2014，23（2）：179-182.

[16]  Tiwari S，Pratyush DD，Gupta SK，et al. Vitamin D deficiency isassociated with inflammatory cytokine concentrations in patientswith diabetic foot infection [J]. Br J Nutr，2014，112（12）：1938-1943.

[17]  張秀荣.肾病血液透析患者中心静脉导管血栓及纤维鞘形成的护理分析[J].血栓与止血学，2018，24（1）：175-177.

[18]  管艮霞，王丽雅，彭文骏，等.延续性护理对临时血液透析导管发生导管相关血行感染的影响[J].全科护理，2017， 15（4）：490-492.

[19]  刘尕兰.血液透析病人中心静脉导管相关性感染的护理[J].世界最新医学信息文摘，2018，5（53）：242-243.

[20]  李晓林.对行中心静脉置管的血液透析患者实施细节护理对其发生置管感染的影响[J].当代医药论丛，2018， 16（2）：234-235.