慢加急性肝衰竭中医内科临床诊疗指南

于广勤

摘  要：ACLF属于中医学“急黄”“瘟黄”等范畴，《诸病源候论·黄疸诸候·急黄候》中记载“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在顷刻，故云急黄也”。急黄（或瘟黄）在发病过程中可出现“血证”“鼓胀”及“肝厥”等，病机多属“正虚邪实”，其基本病机集中在“毒、热、湿、虚、瘀”等方面。近10余年来，国内关于重型肝炎、肝衰竭的中医证候规律、中西医结合治疗的研究日趋增多，中西医结合治疗能够提高患者的生存率，在改善症状等方面也有较好的疗效。

关键词：慢加急性肝衰竭;中医内科;临床诊疗

1ACLF病因病机特点

李筠教授在长期的临床实践和课题研究中发现，ACLF与其它类型的肝衰竭在疾病特点方面具有明显區别，只有精准把握疾病自身的特点，才能进行针对性治疗。根据其临床特征，ACLF多归于中医学“急黄”“瘟黄”“黄疸”“臌胀”“血证”等范畴，提出该病核心病因病机是“肝、脾、肾”为本虚，“湿、热、毒、瘀、痰”为标实，主要临床常见证型分别为湿热瘀黄、气虚瘀黄。主因外感湿热疫毒之邪，毒热炽盛内陷，湿浊蒙蔽清窍，少阳枢机不利，气机升降失常，终致毒、热互结，迫血妄行;湿热熏蒸肝胆，胆汁不循常道而外溢;气机逆乱，水停血阻。肝病日久，累及脾肾，临床故见气虚及阳虚的症状。前期的研究表明：ACLF患者以瘀血发黄为基本证型特点，不同病变时期表现出不同的证候特征，其兼证分布情况是：血瘀血热型多分布于病程的早中期，脾虚湿困及脾肾阳虚型主要分布于晚期，气阴两虚及肝肾阴虚型以中、晚期为主。

2中医诊断

2.1病名诊断：

急黄是指在“黄疸”“胁痛”“积聚”“鼓胀”等病史基础上，由于疫毒复发、饮酒、重感外邪、劳累等诱因起病，病情急骤，黄疸迅速加深，极度乏力，厌食，恶心呕吐，脘腹胀满，小便不利，或见发热烦渴，或见神昏谵语，或见吐血、衄血、便血，或肌肤出现瘀斑，舌质红绛，苔黄而燥，脉弦数或弦细数。

2.2证候诊断

2.2.1毒热瘀结证

主症：①发病急骤，身黄、目黄，颜色鲜明甚至其色如金;②困倦乏力;③呕恶厌食或脘腹胀满;④舌质红，或红绛，或紫暗，或有瘀斑、瘀点。次症：①口干口苦，或口渴但饮水不多;②大便秘结;③尿黄赤而短少;④皮肤瘙痒，或抓后有出血点，或皮肤灼热;⑤或见壮热、神昏谵语，或有出血表现（吐血、衄血、便血、肌肤瘀斑）;⑥苔黄干燥或灰黑，脉数有力（洪数、滑数、弦数等），舌少苔或苔薄白或薄黄，脉弦或弦涩。凡具备主症3项（其中主症①必备），或主症2项（其中主症①必备）加次症2项，即可诊断。

2.2.2湿热蕴结证

主症：①身目黄染，小便短黄;②肢体困重，乏力明显;③口苦泛恶，脘腹胀满;④舌苔黄腻。次症：①大便黏滞秽臭或先干后溏;②口干欲饮或饮而不多;③高热或身热不畅;④舌质红，脉弦滑或弦数。凡具备主症3项（其中主症①必备），或主症2项（其中主症①必备）加次症2项，即可诊断。

3辨证论治

3.1毒热瘀结证

病机：湿热交蒸，毒瘀搏结，脾失健运，腑气不通。治法：解毒凉血，健脾化湿。推荐方药：①犀角散（唐·孙思邈，《备急千金要方》）加减（推荐强度：E;证据级别：Ⅳ）。药物组成：水牛角、黄连、升麻、栀子、茵陈、板蓝根、生地黄、玄参、牡丹皮、土茯苓等。②解毒凉血方加减（推荐强度：C;证据级别：Ⅱ）。药物组成：茵陈、生大黄、栀子、生地黄、黄芩、赤芍、蒲公英、郁金、丹参、牡丹皮、紫草、白术、茯苓、陈皮等。③解毒化瘀方加减（推荐强度：C;证据级别：Ⅱ）。药物组成：茵陈、赤芍、大黄、白花蛇舌草、石菖蒲、郁金等。④清肝方加减（推荐强度：D;证据级别：Ⅲ）。药物组成：茵陈、败酱草、黄芩、虎杖、生大黄、赤芍等。推荐中成药：赤丹退黄颗粒：（推荐强度：B;证据级别：Ⅰ）。药物组成：赤芍、丹参、葛根、瓜蒌。口服，每次1袋，每日3次，8周为1个疗程。

3.2湿热蕴结证

病机：湿热疫毒，阻滞中焦，熏蒸肝胆，脉络瘀阻。治法：清热利湿，健脾化瘀。推荐方药：①甘露消毒丹（清·王士雄，《温热经纬》）加减（推荐强度：D;证据级别：Ⅲ）。药物组成：滑石、黄芩、茵陈、石菖蒲、川贝母、木通、藿香、连翘、白蔻仁、薄荷、射干等。②复方茵陈方加减（推荐强度：B;证据级别：Ⅰ）。药物组成：茵陈、栀子、黄芩、大黄、炒白术、甘草等。③茵虎方[加减（推荐强度：C;证据级别：Ⅱ）。药物组成：茵陈、虎杖、赤芍、大黄、栀子、车前子、茯苓、猪苓、三七（粉）、玉米须等。推荐中成药：①茵栀黄注射液（推荐强度：D;证据级别：Ⅲ）。药物组成：茵陈提取物、栀子提取物、黄芩苷、金银花提取物（以绿原酸计）。辅料为无水葡萄糖、葡甲胺、甘油。用法：静脉滴注，每次10～20mL，用10%葡萄糖注射液250～500mL稀释后滴注，每日1次。②苦黄注射液（推荐强度：E;证据级别：Ⅳ）。药物组成：苦参、大黄、茵陈、柴胡、大青叶。用法：苦黄注射液60mL加入10%葡萄糖注射液250mL中静脉滴注，每日1次。

3.3脾肾阳虚证

病机：湿毒久羁，耗伤正气，气虚及阳。治法：健脾温阳，化湿解毒。推荐方药：①茵陈四逆汤（宋·韩祗和，《伤寒微旨论》）加减（推荐强度：B;证据级别：Ⅰ）。药物组成：茵陈、炮附子（先煎）、干姜、炙甘草等。②温阳退黄方加减（推荐强度：B;证据级别：I）。药物组成：茵陈、白术、炮附片、白蔻仁、赤芍等。③温阳解毒化瘀方加减（推荐强度：C;证据级别：Ⅱ）。药物组成：茵陈、薏苡仁、白术、丹参、制附片、赤芍等。如果患者阳虚不明显，以脾气虚弱为主，可选用以下方药：①扶正解毒化瘀方加减（推荐强度：B;证据级别：I）。药物组成：炙黄芪、虎杖、茯苓、刘寄奴、丹参、益母草、猪苓、炒白术等。②益气健脾基本方加减（推荐强度：C;证据级别：Ⅱ）。药物组成：黄芪、太子参、炒白术、陈皮、当归、茯苓、炙甘草、女贞子等。

结论

ACLF是肝衰竭中最常见的类型，进展快、病死率高，已引起国内外学者的广泛关注和深入研究，但仍存在一些问题亟需解决。

参考文献

[1]  刘洪，陈刚，甘雪梅.慢加急性肝衰竭治疗的新技术及其研究进展[J].临床肝胆病杂志，2017，31（9）：1496-1500.

[2]  赵明河，殷军.磁共振胆胰管成像在肝外胆道梗阻疾病中的应用[J].中国临床医学杂志，2018，7（2）：149-150.