MRI有望诊断轻微型肝性脑病

李俊兴

轻微型肝性脑病是肝硬化的常见并发症，其不仅发病率高，也不容易被发现，患者只会出现视觉减退、认知能力降低、注意力无法集中等症状，关于此病的诊断，临床主要以神经生理学方法或神经心理法来评估，但不同年龄、不同文化程度的患者其评估结果存在很大差异，并且评估方法并不统一，因此这两种方法都难以作为诊断轻微型肝性脑病的主要方法。但人们通过多年的研究发现，轻微型肝性脑病患者脑部存在不同程度的活跃，因此临床可以借助MRI等影像学方法来准确诊断轻微型肝性脑病。本文试分析MRI在轻微型肝性脑病诊断中的应用。

一、常规MRI

大部分肝性脑病患者的MRI图像均有特征鲜明的表现，如，双侧苍白球有呈对称性分布的T1加权信号且信号为高信号（图1），部分患者可能在皮质下白质、内囊、中脑被覆盖或尾状核等部位存在高信号。之所以会出现高信号，主要是肝硬化使得患者的肝功能失代偿，苍白球锰离子水平因此而大幅度升高，达到健康人的7倍以上，具有顺磁性的锰离子大量沉积在上述部位，在进行常规MRI检查时便呈现出“高信号”的特征。

图1  肝性脑病的MRI图像

总的来说，T1加权高信号和肝功能失代偿之间是负相关联系，临床可以通过上述区域T1高信号来实现对肝性脑病的诊断，反之，临床也可以通过T1信号从高向低的减轻来衡量患者的肝性脑病是否得到有效的治疗。当然，对于尚处于早期的轻微型肝性脑病，由于其锰离子沉积程度较轻，病灶较小，可能无法通过单纯的常规MRI实现有效的诊断。

二、功能MRI

1、MRI弥散加权成像/扩散张量成像

这种MRI技术主要是通过检测脑组织中水分子的弥散运动状况来掌握水分子运动状态，并对细胞水肿的性质进行判断，以明确是血管源性水肿还是细胞毒性水肿，从而明确患者脑细微结构的具体状况。一般而言，患者肝功能越不好，细胞外间隙水肿状况越严重，轻微型肝性脑病患者肝功能异常，脑代谢障碍明显，其脑白质扩散率更高，脑细微结构已经受到损害。

2、核磁共振波谱

核磁共振波谱是一种功能性MRI技术，是现阶段唯一可以无创地检测患者代谢状况的影像学技术，以核磁共振波谱检测轻微型肝性脑病患者，可以发现其脑组织中肌酸、胆碱、肌酸肌醇的含量低于健康人，而谷氨类化合物则高于正常人，借助上述指标的不同，临床可以准确诊断包括轻微型肝性脑病在内的绝大多数肝性脑病。其运作原理是，肝功能衰竭使得氨代谢出现异常，血液中氨的含量因此而升高，承担脑内氨代谢重任的星形胶质细胞因此而出现渗透压升高问题，负责调解细胞内外渗透的肌醇和胆碱因高渗性而流出细胞，同时细胞外的水分随之进行细胞内部，引发脑内代谢异常，使细胞水肿。

总的来说，磁共振波谱可以准确测定肌醇、肌酸等指标进而来判断患者是否发生轻微型肝性脑病，但单纯的肌酸、肌醇检测无法作为确诊肝性脑病的依据，这是因为肝硬化患者脑代谢异常比肝性脑病患者更常见，但脑代谢异常的原因并不是仅有肝性脑病，因此在为肝性脑病尤其是轻微型肝性脑病患者进行核磁共振图谱检查时，必须要进行多项检查，以提高检查准确率。

3、灌注

血液携带的氧与其他营养物质经由毛细血管网可以输送给脑组织，此即为灌注，一般情况下血流灌注是稳定的，轻微型肝性脑病患者的丘脑与基底节区域血流量增大，平均通过时间更短，针对局部改变的微循环状态，可以为患者进行灌注成像，为患者注射对比剂，以明确患者脑部的血流量，进而区分患者是否患肝性脑病以及患病情况的轻重。

4、磁化传递成像

肝性脑病会使肝硬化患者血液中氨含量升高，氨在穿过血脑屏障后可使脑组织水肿。常规MRI很难在T1或T2加权图像上清晰展现出来。对此，可以采用磁化传递成像技术进行诊断，通过结合大分子蛋白质的水分子质子和患者体内自由运动的水分子质子进行组织对比，以间接获取脑组织含水量状况。肝性脑病作为一种弥漫性病变累及全脑，故其磁化传递值要明显低得多，临床可以据此来准确诊断微型性肝性脑病;当然，磁化传递成像也可以用于评判肝性脑病的治疗效果，肝性脑病所造成的脑水肿是可逆的，若为患者采取肝移植等治疗方法后患者的磁化传递值降低，则证明患者的肝性脑病得到了有效治疗。

总的来说，磁化传递成像主要用于评定脑组织水容量，对于轻微型肝性脑病的诊断价值有限，但是其可以用于诊断低级别的肝性脑病引起的脑水肿等症状。

5、依赖血氧的功能性MRI

肝硬化患者視觉与运动对应的脑部区域存在异常的活动，轻微型肝性脑病患者大脑网络连接存在异常，依赖血氧水平的功能MRI可以获知患者，脑部不同区域的异常活动，对神经元活动进行探测，同时还能发现不同脑功能区的连接作用变化。临床可以借此诊断轻微型肝性脑病。

总的来说，轻微型肝性脑病发病率高且危害大，需要尽早进行准确的诊断，神经心理学测试等方法容易受年龄、文化程度等多种因素的影响而出现偏差，与之相比，反而是MRI这种一站式的无创性检查方法可以通过对患者脑功能、脑组织代谢状况的检查来实现对轻微型肝性脑病的准确诊断。虽然这些MRI技术各有不足，对轻微型肝性脑病的诊断也无法做到完全的准确，但在轻微型肝性脑病的诊断上依然有不可忽视的重要作用。