城乡居民基本医疗保险制度整合发展分析

杨万霞

摘要：本文在研究相關文献、政策文件的基础上，深入分析了城乡居民医疗保险制度整合的现状，就整合进度、制度目标、保障能力和经办服务这几个维度展开剖析，发现该项工作的成果并没有达到预期目标，需要加快落实实践的速度。尽管在制度层面已实现显性公平，但在某些层面并没有达到隐性公平，所以要实现全方位公平还有很长的路要走。保障能力上扩大了百姓就医的选择空间，健全了就医保障机制，还需进一步推动支付和筹资机制的科学化和合理化。经办服务上管理效率得到提升，然而在转移时仍会出现服务断接情况，所以要优化管理制度，统一经办服务标准。

关键词：城乡居民;基本医疗保险;制度整合

引言：

城乡居民基本医疗保险制度整合，在保障能力上扩大了百姓就医的选择空间，健全了就医保障机制，仍需进一步推动支付和筹资机制的科学化和合理化。为了推动我国全民医保改革的顺利进行，核心举措是实现城乡居民健康平等和服务均等，这也是推动城乡均衡发展、缩小居民收入差距的重要手段。

1城乡医疗保险制度整合现状

现阶段我国城乡医疗保险制度整合进程较快，截止到去年年末，我国有超过19个省份就城乡医保并轨问题发文。其中天津、上海、山东、重庆、青海、广东、宁夏、浙江、新疆建设兵团9个省（区、直辖市）在国务院发文之前就已完成制度整合;河北、湖北、内蒙古、江西、新疆、湖南、北京、广西、陕西、福建在上半年先后公布整合举措;此外还有13个省份正在研究相关政策。

1.1管理体制缺乏统一标准

因为国家就城乡医保制度整合并未制定统一标准，所以各地区采取的制度存在较大差异，而地方行政是推动制度整合的主要推手。实践中制度整合主要体现为以下三种模式：

（1）依靠行政管理体制。该模式应用范围最广，主管部门为当地卫生部门、社会保障或人力资源部门（后两者更为常见）。

（2）依靠先行统一经办机构。该模式在贵州得到较好推广，即原有行政管理部门职能维持原貌，对医保经办服务机构和服务资源进行整合。

（3）设立第三方综合医改机构。以福建省为例，设立统一医保管理机制，成立省医疗保障管理委员会并成立医保局，建立不受其他部门干涉独立工作的医保基金管理中心。

1.2制度设计不一致

当下国内大部分省份是将城镇居民医保和新农合整合为一个统一的城乡居民基本医疗保险制度，该制度和职工医保制度各自发挥作用。具体分类的话，一个制度下又包含一档、两档和三档等多种模式。一制两档指的是城镇居民和新农合的制度筹资和待遇水平，一档多制则允许城乡居民能够选用不同的标准，所能享受的待遇取决于自己缴费的多少。当然有些城市实现了更为彻底的制度整合，城镇居民、新农合和职工医保三位一体，收入能力缴费、财政补贴和基金池也进行统一合并，所有参保人员享有同等待遇，整合程度达到最高。

1.3经办管理多元化

目前我国已经实现或正在实现城乡整合的省份，其医保中心或经办机构有卫计委下属、人社局下属、卫生部门和人社部门共同管理、政府直接管理及商业保险公司代理等多种经营方式。

2城乡医疗保险制度整合评估

为了保障居民生命健康，维护社会公平，整合城乡医疗保险制度已成为重要议题。医保管理部门、医疗机构和参保人员是评价制度整合效果的重要维度。笔者将重点分析参保人的获得权益和配置医疗资源两方面对促进公平起到的重要作用，前者体现在城乡医保整合扩大覆盖范围，保障更多居民权益;后者体现在缩小城市和乡村的医疗资源分配差距。

2.1参保人数不断上涨

城镇居民医保和新农合的合并不仅能够完善整个医保机制，弥补制度以前存在的缺陷，还大大推进了医疗资源在城乡之间的公平分配，全体居民参保热情高涨。与2016年相比，2017年的全民参保人数增加了42499万，总人数达到了87359万，人数的显著增长充分体现出制度整合在推动基本医疗全覆盖方面产生的巨大推动。

2.2医疗保险目录扩大

在各省份实现医疗保险制度整合的进程中，大家都遵循着“放宽目录，提升待遇”的原则，扩大医疗保险范围，增加用药种类，极具城镇居民医疗保险目录来实行制度整合和目录改动，切实保障农村居民的医疗保险待遇。城镇居民医保和新农合医保的目录在数量上存在不小差距，虽然两者都将国家基本药物目录作为标准，然而前者数量为2200种，后者仅为700——1300种。国家医保局和人社部在2017年之后提高了对医保药品目录谈判的重视程度，先后更新2017年的药品目录，增加价格较高但临床效果更好的药品36种、纳入17种抗癌药并降低费用，大大提升了整个医疗保险制度的保障水平，为乡村居民医保报销范围的扩大提供了实践和理论上的支持。农村和城市居民在医保方面的差距进一步缩小，这是共享改革发展红利的重要体现。

2.3报销比例提高。

制度整合保障了在同一地区的农村居民能够和城市居民享有共同的权利、承担共同义务、接受同等待遇。《意见》强调，城乡居民医疗保险整合完成之后，住院费用支付比例要维持在70%左右，增强门诊保障能力是下一步的重点关注对象。在北京市还未实现城乡医保整合之前，城镇居民和新农合所采取的报销措施存在较大区别，由于不同县区的经济实力和发展速度参差不齐，在报销比例、病种种类、起付线和门诊统筹等方面也并没有形成统一标准。而推动医保整合之后，全市实施门诊统筹，城乡、各县区之间的报销比例、封顶线和起付线逐渐形成统一标准。即使从数值的绝对数量上看，报销比例也比未整合之前有了大幅度的提升。

2.4统筹层次提高使参保农民选择医院范围更宽。

在统筹层次上，新农合和城镇职工医疗保险的统筹单位是不同的，前者是县（市），后者是市级以上行政区（地、市、州、盟）。《意见》对城乡居民医疗保险制度提出如下要求：原则上为市级统筹，实际中则建议省级统筹。统筹等级的提升意味着参保居民能够拥有更大的就医空间，拥有更多的就医选择权，由此大大改善全体居民的医疗保障条件，缩小城乡差距，也能统一调配医疗卫生资源在不同区域的流动，简化资源调配的程序，提升利用效率。过去农村居民生病后只能到本县医院看病，城乡居民医疗保险整合后，市级统筹取代了县级统筹，就医范围的扩大也让居民离开县区到市里就医，市区医院所拥有的技术水平也能让提升居民的保障待遇水平。笔者对各省份推出的城乡医保制度整合的相关文件研究发现，大多数省份将己有的城镇居民医保和新农合定点医药机构整体纳入城乡居民基本医保的定点范围，城乡居民在就医方面有着更多的选择，大大减少了以往就医过程中产生的麻烦。

3整合城乡居民基本医疗保险制度的措施

3.1加强顶层设计

对于城乡居民基本医疗制度的保障，最重要的就是自上而下进行整治，所以首先就是要加强顶层设计。国家应当尽快整合城乡居民基本医疗保险制度，出台相关的法律法规以及标准条例。对各个方面的原则以及标准都进行规整，下达至各级政府。相关政策方针的导向，首先最主要的就是要打破当下城乡二元化的现状，将城乡居民基本医疗保险的标准尽量缩小，最终实现统一。另外还要针对不同地区的经济状况采取不同的措施，因地制宜，缩小发达地区与后进地区的差距。

3.2建立公平、动态的筹资机制

对于筹资机制的建立和完善，是整个城乡居民基本医疗保险制度的核心内容。因为筹集资金的多少，直接影响到最终基本医疗保险制度的落实以及福利力度。公平动态的筹资机制，主要的理念就是政府起主导作用，总体的投资稳步进行增长，各个群体对于资金进行合理的分摊。另外要针对弱势群体采取不同的措施，从而达到整个机制的公平。另外基本医疗保险制度所带来的社会福利，一定要与社会整体的发展状况以及当下的筹资水平相匹配，防止出现较大的财政问题。

3.3优化支付方式，合理确定待遇水平

我国当前对城乡居民基本医疗保险制度进行整合，最主要的目的就是想让社会上各个群体尤其是弱势群体，能够享受到当下社会发展所带来的福利，至少让每一位居民都能够病有所医。但是由于我国当前老龄化问题较为严重，基本医疗制度也在相关政策的推行下，普及度越来越高。老年人常常患有一些慢性病，纳入基本医疗保险制度之后会给基本医疗保险基金带来更大的风险，所以在这个时候就要优化支付方式，合理確定待遇水平。相关的待遇水平要针对不同地区的经济状况，筹资状况以及医疗水平进行确定，从而保障基本医疗保险制度的平稳运行，相关资金的稳步增长。

3.4理顺管理体制，整合信息资源

对于居民基本医疗保险的办理，各级各政府一定要理顺管理体制，整合信息资源。主要建议是把管理医疗保险的，这一相关工作归到人力资源和社会保障或医疗保障相关部门，这样就能使得基本医疗保险的办理更加顺畅，减少居民办理时的复杂程度，也能够提升政府整体的办公效率。另外还可以利用当下互联网技术，各个地区都进行信息共享，从而使得各级各政府能够更加顺利的开展工作。

4完善城乡医疗保险制度的对策思考

首先仍旧要遵循原本制定的相关计划，对于一些较为贫困的地区，相关的基本医疗保险制度普及工作仍旧要继续进行，也需要及时进行调整。而且各级各政府也需要重视这些地区的工作推进，给予相应的帮助。

其次，城乡医疗保险制度的整合，首先是要缩小城乡居民医疗保险水平之间的距离，缩小不同地区医疗保险水平的距离，最终达成全民的医疗水平统一的目的。在这一整个的过程之中，可以针对不同地区采取不同的调整措施，作为一种权宜之计。比如从基本医疗保险保费，一直到最终的保险水平，都要针对不同地区的状况进行合理的匹配。

第三点就是要建立合理的筹资和支付机制。因为当下基本医疗保险制度的普及度越来越高，所面临的问题和相关的风险也就越来越多。所以相关的基本医疗保险基金，以及部门需要针对当下的问题采取相应的措施。普及度高，保险面广，这是一个发展的必然趋势，因而各级各政府只能从筹资方面以及保险的水平方面进行工作的开展，确定合理的筹资水平，尽可能让更多的居民都享受到基本医疗保险制度所带来的福利。

结束语

总的来说，城乡居民的基本医疗保险制度进行整合，是当下经济和社会发展的必然趋势。针对这一工作国家以及各级各政府所需要解决的问题非常多。不仅仅是保险制度，本身还有保险普及之后所带来的各项未知的风险。所以在此之后，仍旧要以公平为制度推广的核心理念，尊重当下社会的现状，保障城乡基本医疗保险制度的稳步整合以及持续的发展。

参考文献：

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（作者单位：盐城市盐都区医疗保险基金管理中心）