上尿路结石梗阻致重度肾积水保肾治疗案例汇报1例

汪政

【摘    要】    泌尿道结石可引起多种并发症，其中结石梗阻致肾盂积水最为常见。长时间的肾盂积水可引起肾实质压迫性萎缩，最终可发展为肾衰竭。因此评估患肾功能对临床医师具有重要意义，这是决定进一步治疗方案的重要指标。本文对2019年7月17日由湖北省中医院收治的输尿管结石梗阻致重度肾积水病例诊治经过进行汇报。现报道如下：

【关键词】    重度肾积水;保肾治疗

【中圖分类号】R197.8    【文献标识码】A    【文章编号】1004-7484（2019）04-0274-01

1    案例

患者王XX ，男，56岁，因“左侧腰部胀痛3月余”于院外诊断为左肾重度积水伴左侧输尿管上段结石，院外ECT提示左肾GFR：7ml/min，评估患者病情后，医师建议患者切除患肾，患者及其家属有保留肾脏意愿，遂于2019年7月17日来我院泌尿外科就诊，门诊泌尿系彩超示：左肾集合系统分离8cm，左侧输尿管上段距肾门4.6cm处可见1.2cm×1.1cm强光团，后伴有彗星尾。门诊遂以“左肾重度积水伴左侧输尿管结石”收住入院。入院后生命体征显示：T36.7℃，P：74次/分，BP：135/87mmHg，R：19次/分。体格体检：右肾叩击痛（-），左肾叩击痛（+），双侧输尿管走行区无明显压痛。双下肢未见明显水肿。入院辅助检查：肾功能：肾小球滤过率（eGRF） 52.5 ml/m 肌酐（Cr）184umol/L尿素（BUN）9.5 mmol/L，尿液分析：红细胞（RBC）40.3个/uL，白细胞 （WBC）53.0 个/uL，尿PH值6.5。泌尿系CT示左侧输尿管上段结石（1.0*1.2）并左肾重度积水（9.2*5.4）（见图1-1、图1-2）。结合检查结果及病史，向患者讲解病情，考虑患者保肾意愿，经科室讨论后，先行左侧经皮肾造瘘术，留取肾盂尿行尿检及培养，并同期行左侧经皮肾镜碎石取石术，并留置左肾造瘘管及输尿管支架管，持续左肾造瘘引流并计量，评估患者术后左肾功能恢复状况，以做为左肾保留价值的评判依据。左肾盂尿尿液分析示红细胞（RBC）140.3个/uL，白细胞 （WBC）43.0 个/uL，尿PH值6.8，左肾造瘘引流量见下表（1-1）。术后两周复查CT示左肾萎缩，左肾皮质1.6cm（见图1-3）。患肾有保留价值，予以拔出造瘘管。恢复良好后，予以出院。术后1月拔出左侧输尿管支架管。患者术后3月复查B超左肾萎缩，无明显积水。肾动态显像测定GFR为37ml/min。

2    讨论

上尿路结石梗阻引起肾盂积水是尿路结石最常见的并发症。上尿路梗阻早期，患肾血管灌注压增加以及肾小球功能代偿共同维持肾脏的滤过功能。中后期，肾盂积水进一步增多，肾盂内压逐渐增高，压力经集合管传至肾小球和肾小管，引起肾小管和肾小球内压上升，使肾小管对尿液的浓缩功能受损。另外，梗阻引起集合管及远端小管扩张，当肾盂内压力增高到一定程度时，肾盏进一步扩大，使肾血流量减少、肾实质萎缩，由于肾小管上皮细胞相应离子泵活性降低，使尿液酸化能力进一步减弱。在形态上，集合系统随着梗阻时间延长而压力进一步增高，使肾盂、肾盏逐渐扩张，造成肾实质血流灌注减少，肾实质缺血缺氧且逐渐萎缩变薄，这种情况在肾外型肾盂尤为明显，肾乳头首先受压变平，导致肾实质变薄并逐渐萎缩，最终使肾各盏之间相互融合形成一无功能的水囊状肾脏。

目前认为准确评估肾功能的最佳方法依然是核素肾动态显像[1]。通过逐点测量肾脏摄取放射性核素速率评估肾脏功能。目前泌尿外科学者普遍认为核素肾动态显像测得GFR<10ml/min，即可作为切肾指征。有学者研究指出，核素肾动态显像检测肾功能时，如果有一侧重度肾积水，则该侧所测得的GFR会出现判断“失实”的现象，其主要与肾盂内的压力持续增高导致肾盂呈高张状态有直接的关系[2]。有学者研究表明对于重度肾积水的患者可急诊行经皮肾穿刺造瘘术，及时解除梗阻，择期II期手术，可有效降低患肾切除率[3]。

肾脏作为人体脏器，具有重要的生物学意义。它的基本功能是生成尿液，借以清除体内代谢产物及某些废物、毒物，同时经重吸收功能保留水份及其他有用物质，以调节水、电解质平衡及维护体内酸碱平衡;同时肾脏还有内分泌功能，对维持人体内环境稳定具有重要作用。正因如此，切除患肾需谨慎抉择。

虽然，肾图可对肾功能进行定量检测，但对于大部分医院尚不能开展。因此，传统的肾造瘘并计量仍具有重要价值，因为尿量产生的多少可直接评估肾脏功能。更适合设备不齐全的有工作者的选择。但值得注意的是要保证造瘘管位置摆放正常，必要时肾脏造瘘与肾图联合使用评估患肾功能。

参考文献

[1]Romesburg J W，Stein R J，Desai M M，et al.Treatment of child with bilateral ureteropelvic junction- obstruction due to fibroepithelial polyps and review of the literature[J].Urology，2009，73（4）： 929.e9-929.e11.

[2] 张杰，姚颐，谭大清等.核素肾动态显像对肾积水不显影的肾功能评估及其意义[J].中华全科医师杂志，2009，8（8）：544-546.

[3] 董洁.核素肾动态显像图像处理及定量分析[D].郑州大学，2009.