对糖尿病患者进行肺结核筛查的效果与成本效益分析

汪娟 许缃 蔡晓峰 杨美霞

随着上海市民老龄化的日趋严重,罹患糖尿病的患者例数呈逐年增长趋势，由于糖尿病患者感染结核分枝杆菌的比例及肺结核发病率明显高于普通人群[1]，致糖尿病患者中肺结核的疫情不容忽视[2]。结核病与糖尿病二者相互影响,相互依存[3]，明显影响并发患者的临床疗效、治疗转归，严重威胁患者身心健康[4]。“十二五”国家科技重大专项期间，上海市徐汇区作为结核病综合防治模式研究项目特大城市实施现场的示范区之一，于2014—2015年开展了糖尿病患者肺结核主动筛查情况的调查。为客观评价本次糖尿病患者筛查工作开展的科学性，以及评价本区是否有效配置和合理使用了相关的卫生资源，笔者对本次筛查工作的效果和成本效益进行了总结分析，为制定今后的肺结核防控重点策略提供依据。

材料和方法

一、 筛查对象及方法

1.筛查对象的选择：通过上海市徐汇区慢性病综合管理平台中糖尿病管理信息系统搜集2014年6月和2015年6月在上海市徐汇区疾病预防控制中心(简称“CDC”)登记并进行社区管理的15岁及以上糖尿病患者，以社区为单位分给各社区调查人员，由其再次核实和确定名单上实际居住在我区、能接受慢性病管理的糖尿病患者，在排除已患肺结核或正在治疗的患者后建立免费筛查名单，最终确定筛查患者分别为2014年32 800例和2015年33 723例。筛查开始前1个月内(筛查时间确定为每年的8、9月份)，由调查人员组织社区团队医务人员和居委会工作人员按照免费筛查名单进行电话和上门宣传，明确告知本次筛查的目的、意义、内容、获益和可能的危害，发放免费筛查宣传单，建议其在约定时间至社区卫生服务中心现场采用数字X线摄影术(digital radiography，DR)筛查肺结核。并对两年筛查情况进行评估及开展成本效益分析。

2.筛查方法的质量控制：(1)徐汇区CDC成立方案实施小组，为辖区内每家社区卫生服务中心(13家)设置1名专职调查人员，并负责对所有调查人员的培训和调查质量进行监控。(2)现场工作流程：调查员对前来筛查的糖尿病患者再次明确告知本次筛查的目的、意义、内容、获益和可能的危害，并请受检者签署知情同意书、填写《受检对象检查单》。筛查对象携检查单至放射科接受DR检查，若发现疑似肺结核患者，则请其携调查员填写的转诊单至我区结核病定点医院进行诊断治疗。如果筛查对象能够提供近3个月的胸部X线摄影(简称“胸片”)或CT检查报告，且近期无呼吸系统症状，则以其出具的胸片或CT检查报告作为此次筛查结果。

二、成本效益分析指标

本次筛查包括现场DR检查和糖尿病患者3个月内自主胸片检查，本研究将卫生部门投入的经费和糖尿病患者自主胸片检查产生的费用(按筛查费用计入)视为社会总成本，认为卫生部门筛查投入的经费为显性成本，糖尿病患者3个月内自主胸片检查费用为此次筛查中的隐形成本。因此，在成本效益核算中，分别按照社会总成本和显性成本计算成本-效用比和效益-成本比，以评价此次筛查所产生的效益。

1.筛查成本：主要为糖尿病患者开展主动肺结核筛查的直接经费投入，包括组织动员、胸片拍摄、调查录入等费用。本研究筛查成本以社会总成本和显性成本分别计算。

2.社会效果：(1)减少结核病患者死亡例数：据相关文献报道[5]，未进行抗结核药物治疗的发病结核病患者1年后的病死率为25%。因此，减少肺结核患者死亡例数=主动筛查出的新发现肺结核患者例数×0.25。(2)避免新发患者例数：每治愈1例肺结核患者能够避免传染10～15名健康人，但由于未经抗结核药物治疗的患者中有25%可自愈[6]，故避免新发患者例数=主动筛查出的新发现肺结核患者例数×10(或15)×(1-0.25)。

3.社会效益：(1)直接社会效益：通过主动筛查并治愈肺结核患者，避免新发肺结核患者的产生，可以减少继发性肺结核患者因治疗疾病所带来的医疗费用支出，避免不必要的医疗资源消耗。因此，直接社会效益=避免新发患者例数×肺结核患者平均直接医疗总费用。平均直接医疗总费用按照2014—2015年上海市肺结核患者每例5657元(人民币，下同)[7]计算。(2)间接社会效益：通过治愈主动发现的肺结核患者，可直接挽回患者的劳动力损失，还可挽回因感染其他健康人而产生的额外劳动力损失。据相关文献指出，每成功治疗1例肺结核患者即可以挽救9.5个伤残调整生命年(DALY)的损失，且认为活动性肺结核患者占肺结核患者劳动力的比例为0.7[8]，因此，间接社会效益=可避免的DALY损失×0.7×人均GDP=筛查发现的活动性肺结核患者治疗成功例数×9.5×0.7×人均GDP；人均GDP按照上海市徐汇区2014年人均生产总值96 184元[9]计算。

4.成本-效用比：指每挽回1个DALY损失所需投入的总筛查经费，即糖尿病患者肺结核筛查的成本-效用比=投入的总筛查经费/挽回DALY总额。总筛查经费为完成此次筛查投入的所有经费，包括DR摄影检查、组织动员及调查录入等费用；本研究成本-效用比以社会总成本和显性成本分别计算。成本效用比越低说明每挽回1个DALY损失所需投入的经费越少，提示同样挽回单位DALY损失，成本-效用比越低的筛查方案越优化。

5.效益-成本比：指每投入1元结核病筛查经费所产生的社会经济效益，即糖尿病患者肺结核筛查的效益-成本比=(直接社会效益+间接社会效益)/总筛查经费。效益-成本比越高，表示每投入1元成本所产生的经济效益越高，筛查方案越有效。本研究效益-成本比以社会总成本和显性成本分别计算。

三、统计学处理

采用SPSS 17.0 软件进行数据的统计学分析，计数资料的比较采用Fisher确切概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、发现情况

最终38 617例次糖尿病患者进行了DR筛查(包括近期提供胸片或CT检查报告者)，其中现场进行DR检查21 030例次(54.46%)、提供胸片检查报告17 587例次(45.54%)；9944例糖尿病患者参与了2年的筛查(包括提供胸片或CT检查报告者)，且第1年DR筛查的结果均为阴性，故2年共计28 673例糖尿病患者进行了DR筛查(包括提供3个月内胸片报告者)。2014、2015年发现率分别为25.35/10万和21.17/10万，且通过主动筛查方式发现患者的构成比分别为12.82%(5/39)、16.67%(4/24)。9例患者均为通过现场DR筛查发现胸部异常影像，转诊至我区结核病定点医院最终诊断为肺结核；其中仅2014年1例痰涂片阳性患者筛查时伴有咳嗽咳痰等症状，其余8例筛查时均无可疑肺结核症状，最终均经临床综合诊断确诊。2015年筛查出的4例肺结核患者中，仅1例(男，67岁)参与了2年的筛查，且2014年胸片检查结果正常。具体见表1。

对两年筛查患者的性别、年龄等人口学特征进行Fisher确切概率法比较，显示不同性别患者的检出率差异有统计学意义(P=0.006)，而不同年龄组患者的检出率差异无统计学意义(P=0.497)，见表2。

二、成本效益分析

1.筛查投入成本：进行现场DR检查的投入经费为80元/例，其中DR检查费用为70元/例，组织动员费用为5元/例，调查及录入费用5元/例。提供近3个月的胸片检查报告的患者不需进行DR检查，则实际仅需投入10元/例。若以社会总成本考虑，则筛查总支出经费为308.94万元(38 617×80元)，其中卫生部门实际投入支出经费(显性成本)为185.83万元(21 030×80元+17 587×10元)。

表1 2014—2015年上海市徐汇区糖尿病患者肺结核筛查情况

注筛查率=胸片筛查患者例数/糖尿病患者例数×100%；筛查发现新患者发现率=筛查发现肺结核患者例数/胸片筛查患者例数×10万/10万；在治肺结核并发糖尿病患者例数来自中国疾病预防控制中心研发的《结核病管理信息系统》数据

表2 2014—2015年上海市徐汇区不同性别、年龄糖尿病患者的肺结核筛查情况

注检出率=新发现肺结核患者例数/糖尿病患者例数×10万；P值为Fisher确切概率检验

2.社会效果：(1)减少肺结核患者死亡例数：两年筛查共发现9例肺结核患者，可以减少结核病死亡患者2.25例(9×0.25)。(2)避免新发患者例数：2年筛查可使67.50～101.25名健康他人避免感染[9×10(或15)×0.75]。

3.社会效益：(1)直接效益：通过本次筛查可以避免67.50～101.25名健康他人受到感染，可减少社会医疗费用38.18万～57.28万元(5657元×67.50～5657元×101.25)，平均为(47.73±5.80)万元，其中5657元为2014—2015年上海市肺结核每例患者直接医疗总费用。(2)间接效益：两年筛查的9例肺结核患者经1年随访全部治疗成功，避免了85.5个DALY损失(9×9.5=85.5)，间接挽回社会总价值575.66万元(85.5×0.7×96 184元)，其中96 184元为上海市徐汇区2014年人均GDP生产总值。

4.成本-效用比：为每挽回1个DALY损失，需要投入总筛查经费3.61万元(以社会成本计算，308.94万元/85.5)，本次实际需要投入为2.17万元(以显性成本计算，185.83万元/85.5)。

5.效益-成本比：为每投入1元结核病筛查经费，可产生2.02元社会经济效益[以社会成本计算，(47.73+575.66)/308.94]，本次实际可产生3.35元社会经济效益[以显性成本计算，(47.73+575.66)/185.83]，其中47.73万元为直接效益的均数值。

讨 论

DR检查对诊断肺结核准确率高，能够实现肺结核的早发现、早治疗[10]，在重点人群中开展主动筛查是被动发现方式的有益补充[11]，对重点人群早期发现具有重要作用[12]。本研究于2014和2015年采用DR胸片检查的形式对在本区管理的糖尿病患者开展肺结核筛查，筛查顺利完成，结果可靠。

为减少筛查过程因检查者产生的偏倚，首先保证两年筛查项目放射科医生和调查队伍人员的稳定和一致。其次每次筛查开展前对社区放射科医生开展统一培训，明确疾病诊断标准，并统一标准，对发现的可疑肺结核及时转诊至定点医院进一步明确诊断。为减少诊断遗漏，对于胸片检查无异常但具有咳嗽咳痰2周以上可疑肺结核症状者，也转诊至结核病定点医院或采集痰液标本送往定点医院进行结核分枝杆菌痰标本检查。

2年间通过主动筛查方式发现的肺结核患者9例，检出率为31.39/10万(9/28 673×10万)，占全区登记糖尿病并发肺结核患者的16.67%(9/54)。筛查检出率低于我区近几年糖尿病患者肺结核发病登记率(近几年本区肺结核发病率约为20/10万，糖尿病患者肺结核登记率约为50/10万～70/10万)[13]，说明本区糖尿病人群中未发现的肺结核比例并不高，大范围的主动筛查意义不大。筛查发现的9例肺结核患者中8例筛查时无咳嗽咳痰等可疑症状，转诊至定点医院后确诊为临床诊断患者；1例筛查时有咳嗽咳痰>2周等可疑症状，患者未及时就诊，经筛查转诊至定点医院后确诊为病原学阳性患者。2015年之前，我区65岁以上老年人体检项目中不包括DR检查，而针对糖尿病并发症的筛查项目也缺少胸片检查，因此对于老年糖尿病患者的肺结核发现一直以被动监测为主，故认为主动筛查可以在一定程度上提高老年糖尿病并发肺结核患者的发现率，减少肺结核的传播，但要考虑实施的效果及成本。

本次筛查发现的9例肺结核患者中，有8例为50岁以上男性患者，其肺结核检出率明显高于女性。武汉市2016年开展糖尿病人群肺结核筛查，显示50岁以上男性肺结核患者的发现率为36.42/10万(1/2746)[14]；印度南部一家三级医院对7083例糖尿病患者开展结核病筛查，共发现47例结核病患者,其中男性39例，占比82.98%，平均年龄(57.4±12.7)岁[15]。因此，建议结核病防治应将男性、高龄糖尿病患者作为高危人群监督。另外，9例发现肺结核患者在经过1年治疗后，8例完成疗程，1例治愈，提示尽管肺结核和糖尿病相互影响，影响患者治疗转归，但早发现、早治疗在一定程度上可有效提高肺结核治愈率。

本次筛查将筛查成本考虑为社会总成本，包括卫生部门投入的经费(显性成本)和糖尿病患者自主胸片产生的费用(隐性成本)，在成本效益核算中，分别按照社会总成本和显性成本计算成本效用和效益成本比，来评价此次筛查所产生的效益。本筛查两年间肺结核筛查的成本-效用比为3.61万元(以社会成本计算)、2.17万元(以显性成本计算)，均高于结核病疫情略高的山东省绵阳市(3106.16元)[16]和疫情严重的新疆某县(106.88元)[17]结核病高危人群筛查项目，提示本区糖尿病患者肺结核筛查挽回每单位DALY损失所耗费的成本大；另外，本筛查效益-成本比为2.02(以社会成本计算)和3.35(以显性成本计算)，均低于绵阳市(7.62)[16]和新疆某县(109.78)[17]的研究，说明本区糖尿病患者肺结核筛查每单位成本支出所产生的效益较低。可见，主动筛查的成本效益与结核病疫情具有相关性，相比结核病高疫情地区，我区以胸片筛查的方式开展糖尿病患者肺结核主动筛查成本高、效益低；可能与我区经济发展良好、医疗资源丰富[18]、居民主动就诊意愿高等有关，提示地区经济水平增高、医疗资源可及性增大可以影响居民主动就诊意愿及推动患者早期诊断[19]，因此，在设计高危人群肺结核筛查方案时应充分考虑当地经济和医疗资源情况，充分评估筛查的成本效益情况。但同时也发现，本次筛查结果高于2014年我区对4.5万名常住人口肺结核筛查的效益-成本比(1.15)[20]，说明对糖尿病人群开展肺结核主动筛查的效益-成本比高于普通居民，高危人群的筛查优于普通居民，但就筛查成本效益评估，本区均不适合开展大范围的肺结核筛查。

通过结合我区特点和实际情况，笔者对本区管理的糖尿病患者肺结核筛查结果进行分析，为今后结核病防治及筛查项目的开展提出以下建议：首先，综合成本-效用与成本-效益比值以及筛查发现的肺结核患者特征，不建议每年对糖尿病人群开展胸片筛查，但对男性、高龄糖尿病患者应建议每年1次肺结核筛查。认为对高危人群开展肺结核筛查前，应充分考虑当地的经济水平和医疗资源，设计科学的筛查规划。其次，建议将主动筛查与基本公共卫生服务项目结合起来，合理分配公共卫生服务经费，以获得最优的投入-产出比。再次，应加大糖尿病等高危人群的健康宣传，进一步提高其主动就诊的意愿。