后路显微椎间盘镜与传统开窗手术治疗腰椎间盘突出症的效果比较

黄齐雄

(广西河池市宜州区人民医院脊柱关节外科，河池市 546300)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)多发于L4～L5和 L5～S1节段，以25～40岁的青壮年人群好发，我国腰椎间盘突出症患者约2亿，并且患病人数逐年递增。该病不仅是导致患者腰腿痛的主要原因，还可引起肌肉萎缩、大小便失禁等不良事件，使患者丧失工作、劳动能力[1]。笔者对34例LDH患者行后路显微椎间盘镜手术治疗，并与传统开窗手术治疗比较。现将结果报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2016年11月至2018年11月收治的68例LDH患者为研究对象。纳入标准：均经MRI检查、CT检查、直腿抬高试验确诊；均签署知情同意书。排除标准：心肝肾等重要脏器功能严重障碍；精神障碍。按随机数字表法将患者分为治疗组和对照组，各34例。治疗组中，男18例，女16例；年龄(40.86±8.14)岁；发病部位：L3～L4突出5例，L4～L5突出14例，L5～S1突出11例，L3～L4、L4～L5同时突出2例，L4～L5、L5～S1同时突出1例，L3～L4、L4～L5、L5～S1同时突出1例。对照组中，男20例，女14例；年龄(41.15±7.92)岁；发病部位：L3～L4突出4例，L4～L5突出13例，L5～S1突出10例，L3～L4、L4～L5同时突出3例，L4～L5、L5～S1同时突出2例，L3～L4、L4～L5、L5～S1同时突出2例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 行传统开窗手术治疗：经CT或X线检查对病灶进行定位后，逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜，对椎旁肌实施剥离，将神经根牵引开后，将部分椎板用骨钳去除，打开纤维环，将椎间盘显露后摘除髓核，然后止血、清洗并缝合韧带肌肉，置放引流条，缝合切口。

1.2.2 治疗组 行后路显微椎间盘镜手术：患者经硬膜外麻醉后取俯卧位，术前用定位针对病灶进行定位，于病变腰椎间隙做一长约1.5 cm的旁切口，经切口将定位针穿置于病变间隙上位椎体的椎板下缘，确定好位置后将腰背筋膜切开，插入工作通道管、扩张套管，安置内镜后调整焦距、视野至最佳，使目标椎板间隙暴露出来，借助刮匙对黄韧带在上位椎板的附着点进行剥离，将椎板间隙黄韧带咬除，并将神经根牵开以使病变的椎间盘组织显露出来，将纤维环切开后取出变性的髓核组织，确认无游离髓核碎片残留于椎管中，止血并置放引流条，缝合创口。

1.2.3 术后处置 两组患者均于术后1周内常规应用激素、脱水剂3 d。术后1 d可将引流管拔除，术后2 d可进行腿部抬高训练，术后3 d可下床活动。

1.3 疗效评定 分别应用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评估疼痛情况，用腰痛疾患疗效评分(Japanese orthopaedic association，JOA)评估腰痛疾患程度，并比较两组术后并发症情况。疗效评定标准：患者的腰腿痛等症状基本消失，直腿抬高大于85°，恢复正常的生活和工作为优；腰腿痛等症状明显好转，直腿抬高介于70°～85°，患者仅于劳累状态或长时间活动时才感到腰腿痛为良；腰腿痛等症状好转，直腿抬高试验介于55°～70°为可；腰腿痛等症状无减轻，直腿抬高试验小于55°，患者无法正常生活和工作为差[2]。优良率=(优+良)例数/总例数×100%。VAS评分标准：使用一条长约10 cm的标尺，两端分别为“0”分和“10”分，分别代表无痛、剧烈疼痛，患者依据自身情况评分。JOA评分标准包括疼痛等主观症状，直腿抬高试验等体征，站立等日常生活动作，排尿等膀胱功能，满分为29分，分值越低，说明功能障碍越明显。

1.4 统计学方法 应用SPSS 21.0软件分析数据，计数资料以例数(n)或百分率(%)表示，组间比较行χ2检验；计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较行t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 疗效比较 治疗组优良率为91.18%，高于对照组的70.59%，差异有统计学意义(χ2=4.660，P=0.031)。见表1。

表1 两组患者疗效比较 [n(%)]

2.2 手术相关指标比较 治疗组的手术时间、术中出血量、切口长度、术后卧床时间均少于/短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术相关指标比较 (x±s)

2.3 VAS和JOA评分比较 治疗前，两组VAS、JOA评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组VAS评分均降低，JOA评分均升高；且治疗组VAS评分低于对照组，JOA评分高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者疼痛和腰痛疾患程度比较 (x±s，分)

注：与同组治疗前比较，*P<0.05。

2.4 术后并发症比较 治疗组并发症发生率为11.76%，低于对照组的32.35%，差异有统计学意义(χ2=4.191，P=0.041)。见表4。

表4 两组患者术后并发症比较 [n(%)]

3 讨 论

LDH的病理机制为在外力的综合作用下，已经发生退行性变的腰椎间盘发生纤维环破裂等情况，致使髓核于破裂处突出，压迫脊髓、血管、神经根等组织，从而使患者感到腰痛和坐骨神经痛等[3]。该病的治疗方法包括非手术治疗和手术治疗，前者包括应用镇痛抗炎药、牵引、推拿等，主要用于治疗病情轻微的患者，若治疗3个月后仍未获得满意的效果或出现肌肉萎缩、麻木或马尾综合征等情况，则应及时手术治疗[4]。传统的开窗手术需将椎板切除后方可摘除髓核，不仅会破坏脊柱的稳定性，而且切口大，患者康复速度慢[5]。后路椎间盘镜手术是基于微创技术的新型术式，其借助光源系统、摄像技术等，实施椎板开窗和去除突出的髓核和椎间盘，从而改变神经根受压迫状态[6]。

本研究比较后路显微椎间盘镜与传统开窗手术治疗LDH的效果。椎间盘镜具有如下优势：(1)应用光照度大的冷光源，放大倍数高，准确识别椎管内血管丛、神经根、硬脊膜等结构，具有较高的安全性；(2)伤口约18 mm，可避免损伤硬膜囊、神经根以及其他正常的肌肉软组织，降低感染发生率；(3)符合脊柱外科的解剖习惯与操作视角[7]；(4)基本不会损伤脊柱后韧带复合结构与椎体关节的完整性，可使患者及早下床活动，加快康复速度；(5)可实时记录手术操作过程，利于术后的技术探讨和分析[8]；(6)后路入路可保护棘突附近的肌肉附着点及其在椎板的附着点，使腰椎两侧获得均衡的力量，防止由于受力不均而引起不稳定性腰痛等[9]。

本研究结果显示，治疗组优良率为 91.18%，高于对照组的70.59%；手术时间、术中出血量、切口长度、术后卧床时间少于/短于对照组；治疗后的VAS评分低于对照组，JOA评分高于对照组；术后并发症发生率为11.76%，低于对照组的32.35%，差异均有统计学意义(P<0.05)。结果均证实后路显微椎间盘镜手术的疗效显著。然而，该术式是经二维视野于狭小的空间内操作，对操作者的触觉敏感性与空间辨别能力有较高要求，术中也存在仪器破损、松动、破碎、弯曲等风险，故手术时应谨慎操作和严密配合[10]。

综上所述，后路显微椎间盘镜手术可有效治疗LDH，可缩短手术时间，减少术中出血量，缩小手术切口，减少术后卧床时间，减轻患者疼痛和腰痛疾患程度，降低术后并发症发生率，具有临床推广应用价值。