社区综合管理模式对脑卒中患者生存质量的影响

徐学凡 张引 张忆梓

摘 要：目的：评估社区综合管理模式对脑卒中患者生存质量的影响。方法：选取2015年5月1日-2016年8月31日在天目西路街道社区卫生服务中心就诊的208名脑卒中患者，随机分为干预组和对照组。干预组有患者104例，男性71例，女性33例，平均年龄组（63.15±9.86）岁；对照组有患者104例，男性70例，女性34例，平均年龄（61.97±9.82）岁。对干预组患者采用社区综合管理模式进行干预，对对照组患者仅采用社区全科常规治疗，观察两组患者的生存质量。结果：两组患者基线各项指标的差异无统计学意义（P>0.05）。干预6月后，干预组神经功能恢复评分、脑卒中后负面情绪、日常生存能力、生存质量评分均优于对照组（P<0.05）；同时血压、空腹血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇也比对照组有更为明显的改善（P<0.05）。结论：社区综合管理模式能更显著地提升脑卒中患者的生存质量。

关键词 脑卒中；生存质量；社区；综合管理

中图分类号：R743.3 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2019）14-0037-04

Influence of community integrated management mode on the life quality of stroke patients*

XU Xuefan，ZHANG Yin**， ZHANG Yizi（General Practice Department of Tianmuxilu Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai 200070， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the effect of the community integrated management mode on the life quality of the stroke patients. Methods： Two hundred and eight stroke patients who visited the Tianmuxilu Community Health Service Center from May 1， 2015 to August 31， 2016 were selected， and randomly divided into an intervention group and a control group. There were 104 patients in the intervention group， including 71 males and 33 females， with an average age group （63.15±9.86） years old； there were 104 patients in the control group， including 70 males and 34 females， with an average age of 61.97±9.82 years old. The patients in the intervention group were treated with community integrated management mode， the patients in the control group were treated with community general conventional therapy only， and the life quality of the patients of the two groups was observed. Results： There was no significant difference in baseline indicators between the two groups （P > 0.05）. After 6 months of intervention， the scores of neurological function recovery， negative emotions after stroke， daily viability and quality of life in the intervention group were better than those in the control group （P < 0.05）. Meanwhile， blood pressure， fasting blood sugar， glycosylated hemoglobin， total cholesterol and low density lipoprotein cholesterol were also significantly improved compared with the control group （P < 0.05）. Conclusion： Community integrated management mode can significantly improve the life quality of stroke patients.

KEY WORDS cerebral stroke； quality of life； community； integrated management

脑卒中排在中国居民死亡的第2位，具有高发病率、高死亡率和高致残率的特点，对人们的身心健康产生了嚴重的影响，给患者及其家庭带来了沉重的经济负担和精神压力[1-2]。完善的社区服务、良好的社会支持、科学的生存方式可减少脑卒中的复发[3]。本研究旨在探讨社区综合管理模式对脑卒中患者生存质量的影响。

1 对象与方法

1.1 对象

选自在2015年5月1日至2016年8月31日来上海市静安区天目西路街道社区卫生服务中心就诊的脑卒中患者208名。入选标准：（1）符合全国第四届脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准[4]；（2）首次发生脑出血或脑梗死，非急性期患者；（3）生命体征稳定，无意识障碍；（4）自愿参与研究，签署知情同意书；（5）能坚持接受随访1年以上。排除标准：（1）有严重脑出血、脑外伤、恶性肿瘤、传染性疾病以及严重肝、肾功能异常者；（2）有认知或精神障碍者；（3）有语言和视听功能障碍者。

对208例脑卒中患者对象用投掷硬币法进行随机分组。每组有患者104例。两组基本情况差异无统计学意义，（P>0.05，表1）。

1.2 研究方法

干预组由家庭医生、社区护士、康复医师、中医医师和公卫医师组成的综合管理团队，按照制定的脑卒中管理方案对研究对象开展为期6个月的综合管理。具体干预内容包括：（1）设立脑卒中服务窗口，由家庭医生提供医疗、随访、转诊预约、风险监测和评估、以及干预方案制定等服务；（2）由康复医师针对患者情况提供合适的康复治疗服务，为患者的主要照顾者（家属）提供在家中开展辅助康复的技术指导，指导照顾者改进有助于患者康复的居家环境、设备、装置等；（3）中医师根据不同体质的患者制定相应的饮食和运动方案，提供穴位和经络保健服务等；（4）公卫医师定期组织健康教育宣传和培训活动，建立患者和照顾者的健康知识宣教交流群体，活动内容包括材料发放、小组微信交流及榜样教育、患者照顾者小组交流、让患者参加上海第十人民医院举办的每月健康宣教大讲堂和脑卒中防治公众微信号“十院脑卒中防治俱乐部”等活动；（5）由获得国家二级心理咨询师资质的社区医生为脑卒中患者及其家庭照顾者提供心理咨询支持服务。对照组实施社区全科（内科）常规治疗。

1.3 评定指标和标准

1.3.1 神经功能恢复情况

神经功能恢复采用改良Rankin量表（MRS）进行评分，评分范围为0～6分[6]。0分为完全没有症状；1分为有症状，但未见明显残障；2分为轻度残障，不能完成所有以前能从事的活动，但能处理个人事务而不需帮助；3分为中度残障，需要一些协助，但行走不需要协助；4分为重度残障，离开他人协助不能行走，以及不能照顾自己的身体需要；5分严重残障，卧床不起、大小便失禁、须持续护理和照顾；6分为死亡。

1.3.2 脑卒中后负面情绪

负面情绪包括焦虑和抑郁[7]，分别用SAS和SDS量表来评分[8]。SAS量表共有20个项目，总分再乘以1.25以后就得到标准分。SAS总分低于50分者为正常；50～60者为轻度焦虑，61～70者是中度焦虑，70以上者是重度焦虑。SDS量表共有20个项目，总分再乘以1.25以后就得到标准分。SDS标准分的分界值为53分，其中53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，72分以上为重度抑郁。

1.3.3 日常生存能力

日常生存能力采用改良Barthel指数（MBI）进行评分[9]。MBI共有10项内容，总分100分，0～20分为极严重功能障碍，25～45分为严重功能障碍，50～70分为中度功能缺陷，75～95分为轻度功能缺陷，100分为日常生存能力能自理。

1.3.4 生存质量

生存质量采用脑卒中患者生存质量专用量表（SSQOL）进行评分[10]，包括精力、语言等12个因子，49个条目，每个条目采取5级评分制。最终通过公式转换获得12个领域的分数，分数越高，生存质量越好。

1.3.5 脑卒中危险因素评定

通过脑卒中危险因素筛查确定脑卒中高危因素[11]，采集患者身高（cm）、体重（kg）、吸烟、运动等信息，计算体重指数（BMI），测量患者的收缩压（SBP）和舒张压（DBP），采集外周血测量空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者干预前后生存质量评分比较

干预前两组患者的MRS评分、SAS和SDS评分、MBI指数、SS-QOL评分差异无统计学意义（P>0.05）。干预后干预组患者的MRS评分、SAS和SDS评分、MBI指数、SS-QOL评分均比干预前有明显改善（P<0.05），对照组MRS评分、MBI指数、SS-QOL评分比干预前有明显改善（P<0.05），SAS和SDS评分与干预前的差异无统计学意义（P>0.05）；干预组MRS评分、MBI指数、SS-QOL评分改善比对照组更为明显（P<0.05，表2）。

2.2 两组患者干预前后脑卒中危险因素的比较

两组患者基线的危险因素比较差异无统计学意义（P>0.05）。干预后，干预组的血压、FPG、HbA1c、TC、TG、LDL-c水平和缺乏体育锻炼比例均较干预前明显下降（P<0.05），對照组的血压和TC水平比干预前有明显下降（P<0.05）；但干预组TC的下降程度优于对照组（P<0.05）。而两组患者干预前后的BMI和吸烟情况差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

脑卒中是一种急性脑血管疾病，后期恢复慢，病程长，是单病种致残率较高的疾病。中国脑血管病防治指南（2010版）指出，我国每年新发脑卒中约200万人，每年约150万人死于脑血管病，无论是城市或农村，近年脑血管病在全死因顺位中都呈现明显前移的趋势[10]。

通过6个月内的3次随访发现，急性脑卒中患者的生存质量较正常人群普遍降低[11]。既往的研究发现，除一般健康宣教及药物治疗外，良好的社会支持、应对方式、康复护理干预等手段均会对脑卒中患者的生存质量带来益处[12]。特别是在脑卒中患者伴抑郁状态下，个性化的心理干预可显著提高生存质量[13]。随着现代医学的发展和医学模式的转变，生存质量已成为评价慢性病患者康复治疗效果的客观依据[14]。

生存质量作为一种躯体功能、心理状况和社会适应能力方面的指标，能够全面反应人体的健康水平。本研究通过以家庭医生为主体，由康复医师、社区护士、中医医师、公卫医师等共同组成的脑卒中社区防治服务团队为患者提供包括脑卒中风险筛查及评估、个性化干预方案制定、多项危险因素监测、脑卒中防治知识教育、康复治疗、中医经络刺激、心理咨询、心理疏导、微信讲堂、群体交流等服务。通过综合管理，干预组的神经功能恢复评分、卒中后负面情绪（包括焦虑和抑郁评分）、日常生存能力评分以及生存质量评分均显著优于对照组，说明综合管理有利于提高脑卒中患者的生存质量，促进运动功能的恢复，恢复自理能力，加强心理調适，改善负面情绪；同时有效控制了脑卒中的相关危险因素，如血压、血糖、血脂等。体重指数和吸烟情况改善不明显，可能与患者长期的生存习惯有关，需要更长的管理时间去指导。

参考文献

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