县域医共体建设的五个问题

文丨本刊记者 刘也良

本期嘉宾：

浙江省卫生健康委党委书记、主任 张平

安徽省医疗保障局局长 金维加

安徽省卫生健康委副主任 高俊文

华中科技大学医药卫生管理学院教授 张亮

浙江大学公共管理学院院长 郁建兴

上海市卫生和健康发展研究中心主任 金春林

山西省卫生健康委体改处调研员 王萍

浙江省长兴县卫生健康局副局长 敖新华

浙江省余姚市卫生健康局副局长 黄胜利

浙江省瑞安市卫生健康局副局长 谢象岙

浙江省东阳市人民医院院长 应争先

县域医共体作为推进县域综合医改的一把钥匙，今年特别火热。不过，在打开大门之前，县域医共体还面临不少难题。比如，如何明晰政府与医共体及其内部各机构的权责？财政投入、医保制度、人事编制薪酬、绩效考核及综合监管等外部治理政策如何促进医共体建设？近日，推进县域医共体建设专家座谈会在浙江省德清县召开，与会者的思想碰撞值得思考和借鉴。

县级医院强还是县域医疗强？

张平：

目前浙江省医疗卫生发展面临的问题是：城市大医院无序扩张，医疗资源总量不足和结构不合理并存，城乡、区域之间差距大；基层（县及县以下）能力弱化，信誉下降；资源总量不足与利用效率不高并存；病人流向不合理与区域布局不均衡并存；能力素质不强与人员结构老化并存。

为此，浙江希望建立整合型医疗卫生服务体系，这种体系是一个功能明晰、分工明确、层级明了的体系；是一个连续、闭合、便捷的体系；是一个服务融合、协同的体系；是一个基层基础强的体系；是一个有力支撑分级诊疗的体系。

构建整合型医疗卫生服务体系重点在县域，难点也在县域。从2012年开始，浙江分“两步走”开启了强基层的历程：第一步：2012年～2016年，以“双下沉、两提升”为载体，实现从城市医院强到县级医院强。第二步：2017年至今，以县域医共体建设为载体，努力实现从县级强到县域强。

张亮：

由于大医院的医疗服务能力比基层高，基层医疗卫生机构需要寻求上面的帮助来提高水平、不断发展，这就需要采取联合的方式。前些年，我国各地出现了医联体的自发探索，主要是城市医院和相对弱一点、关系较好的医院之间签订协议，形成了不同形式的医联体。

2019年，我国要依托县级医院建设500 个医共体，这是一种有特别界定的医共体，是紧密型的医联体。医共体建设的初衷是通过医疗服务联合，其探索不限于医联体，而是逐步向县域整合型医疗卫生服务体系探索，是县、乡、村服务网络的重塑。

改医院还是改政府？

郁建兴：

高俊文：

2019年5月，安徽省以省政府办公厅名义正式印发《关于推进紧密型县域医共体建设的意见》，在全省37 个县推进紧密型县域医共体建设。安徽建立了三项清单：政府办医责任清单，按照政府办医的领导责任和保障责任；建立办医清单，明确政府对公立医疗卫生机构规划、发展、建设、补助、债务化解等内容；外部治理综合监管清单：按照政府对医疗机构的管理责任和监督责任，加强行风建设，建立综合监管清单，厘清监管内容、监管要素、监管流程等，完善外部治理体系。

王萍：

2017年10月，山西省119 个县级医疗集团全部挂牌运行，2018年改革步入分类指导、示范引领、重点突破、全面深化新阶段。深化医药卫生体制改革，说到底是一场卫生革命，不仅要强基层、保基本、建机制，更要打破体制，实行机构重组，人员调整，重构体系，必定会动一些部门的奶酪，伤及一些人的利益，党和政府必须有所作为、大胆创新、全力推进。

山西省委、省政府把一体化改革作为重大政治任务，列入省委常委会工作要点和政府工作报告。省委书记骆惠宁多次召开会议推进，要求山西医改要迈入全国第一方阵，县委书记、县长要当好医改的“施工队长”。省长楼阳生既是一体化改革的“总设计师”，又当改革的“施工总队长”。要求对不愿改的采取组织措施予以调整，让愿改、会改的人抓改革。

考核医疗还是考核健康？

金春林：

医共体建设的初心应该是为了区域人民的健康和提高基层医疗服务水平两个初心，但医共体可能出现的问题是：跑马圈地，牵头医院利益最大化，忽视健康；带来垄断，老百姓无法用脚投票；内部组织管理比原来分散的更加复杂，是否能目标一致，是否具备管理条件；最重要的是如何根据初心，考核医联体，医联体要变成健康联合体，不是医疗联合体，对其考核不是服务量的增长，而是区域内人群的发病率是否降低，发病之后转诊的有多少，并发症有没有减少。

高俊文：

冷冻电镜有三个关键因素：冷冻固定技术，显微技术，以及对图像数据进行收集和处理的技术，而高性能计算平台正是实现图像数据收集和处理的重要基础。具体来说，从电子显微镜拍下的“照片”到立体的生物分子结构，这中间就需要超级计算机的能力了。所以，“未名生科一号”今后的主要工作就是解析出电镜拍摄到的很多二维照片与生物大分子的三维空间结构之间的关系。

医共体建设的关键是两个一体化：县乡一体、乡村一体，实现小病不出乡，大病不出县。将医共体内各级医疗机构职责和任务落实情况、基层人才结构改善和服务能力提升情况、双向转诊落实情况、基层首诊和分级诊疗制度落实情况、居民健康改善情况等作为考核评估重要内容，将该医共体县域内就诊率以及牵头医院的平均住院日、三四类手术占比、下转率等双向转诊指标纳入牵头医院考核。考核结果与医共体绩效工资总额核定、财政拨款、院长任免和薪酬标准等挂钩。

黄胜利：

2018年4月，余姚市人社、财政、卫生3 部门联合出台《关于印发余姚市市域医疗服务共同体建设发展奖励“资金池”分配指导意见（试行）的通知》，按照方案搭建“分配资金平衡池”：联建科室或是设立联合病房产生的增量收益的50%可直接分配，医保结余分享资金的70%给予奖励分配，各公立医疗机构业务收支结余，经考核核算后，由医共体各成员单位统筹分配，财政统筹安排专项资金，用于牵头医院人员下沉相关奖补，专科医生参与家庭医生团队签约服务，签约服务费可参与分配，将“双下沉、两提升”专项资金等6部门资金全部纳入平衡池，不纳入绩效工资总量。资金分配坚持绩效考核，以此增强医共体牵头医院对成员单位的控制力，从而达到聚合资源优势的目的，加强成员单位之间专业分工合作，体现多劳多得、优绩优酬的原则。

医保资金打不打包？

金维加：

建设医共体，医保是关键。随着各级医疗保障局的组建，三医联动、综合医改站在了新的起点上。三医联动怎么动是迫切问题，比如有的人提出医保资金按人头总额打包预付给医共体之后，如何加大打击骗保力度，医保局长是不是为医疗机构打工，医院院长成了医保局分局长，医保局长做什么；再比如，人、财、物管理自主权向医共体下放，卫生健康委主任做什么。还有的人认为，到县外和省外就诊是患者自己的选择，医保要提供更好、更便捷的异地结算服务，到哪里去无权考虑。这些观点都是片面的，但是客观存在，处理不好，影响综合医改推进。

实行医保基金按人头总额预算管理，医共体才能结成利益共同体，医保部门应该支持这样的改革。城市医联体没有好的路径就是因为没有形成利益共同体，变成跑马圈地。但医保局不是一包了之，资金不是直接给医院，给的是预算符号，医院必须通过服务才能拿到钱。同时，要解放思想，必须结余留用，否则医院会顶格使用资金。进行预付要有核查手段，要管控，结余留用不管控是对患者的不负责任。

各部门如何达成共识非常迫切和必要。比如，乡镇卫生院业务收入结余部分二次分配的钱从哪里来；家医签约服务履约率是多少，考核做没做，结果怎么样，慢病发病率是否下降，急诊转到住院有没有下降。同一种疾病有多种治疗方法，不同方法价格不同，医生在做出选择时是否会受到追求高精尖、提高知名度、收入、发论文的影响，是否从患者角度考虑等。

谢象岙：

目前，医保和医院之间存在博弈和不信任问题，医保希望集团先腾空间再调价格，可集团希望先调价格再腾空间。2018年10月，瑞安启动“向使用环节要空间”的医疗服务价格调整方案，设置“调价资金池”。随后，先调价，上缴资金池收入=医疗服务上调收入—药品二次议价—检查检验下调收入，按季划拨到市卫生健康局指定账户。医院再腾空间，卫生健康局根据医院腾空间情况、考核情况再进行分配，在医院“腾空间”和医保 “调价格”之间建立了“支付宝”。各家医院服务项目不同，调价以后产生的效益不同，单一的价格调整会造成各医院腾出空间和新增收入的不平衡，“调价资金池”先对调价不足的医院进行分配补足，剩余部分的85%进行二次分配。这样，调价和腾空间从原来的矛盾方变成了共同的利益方，医保和医院相互博弈变成了相互合作的关系。

县乡“形合神不合”？

应争先：

医共体的关键是基层，基层关键是人才问题。东阳设立医共体 “人才池”，实行“统招统培轮转共用”策略。统一编制：由医共体管理中心统一调剂基层医疗机构编制资源，把各单位缺编的编制统一放在城区服务中心。统一招聘：以医共体的名义实施招聘，招聘及委培的医学院校毕业生全部落户在城区。统一培训：新招聘的毕业生由医共体统一组织培训后进入各单位（新毕业临床类别医生参加全科医师规范化培训）。统一调配：新入池人员培训完成后按工作需要分别在山区、半山区、平原地区、城区进行工作轮换。这样，一是让人才池成员安家在城区，工作在基层，这是核心；二是有利于解决人才池成员婚恋及子女就学问题，使其安居乐业；三是不同地区轮换工作机制解决了山区、半山区招人困难问题。

敖新华：

长兴以智慧医疗为支撑，以有效发挥信息化在县域医共体建设中的纽带作用为目标，坚持上下贯通、提高效率、务实管用，以信息化建设破解看病烦、监管难等问题。依托县医疗健康信息大数据监管中心和医疗健康信息平台，着力打造“长兴县医疗健康信息集成门户”，使管理人员实时掌握动态信息。同时，结合“互联网+医疗健康”考核监管，真正实现监管实时化。将卫生部门重点监控指标由传统的手工上报核准模式转变为平台自动采集，从事前提醒、事中控制、事后追溯3个方面，进行全天候、全过程、全方位、全自动线上监管。并针对卫生健康等行政主管部门重点监控指标进行分色、分类预警，实现了健康监管的精细化、全程化管理。