RDW、sTREM-1、HMGB1水平对老年肺炎病人病情严重程度及预后的预测价值

肺炎是引起老年人死亡的常见疾病,常伴随呼吸系统衰竭、其他系统受累。特别是重症肺炎,进展快、预后难,治疗不及时易导致疾病迁延,从而引起消化道出血、多器官功能衰竭,因此早期诊断至关重要[1-3]。目前常见的诊断方式有痰和血等细菌学培养、血清学检测等,其中前者检测时间长,阳性率偏低,延误最佳治疗时机和增加经验性治疗可能,从而降低治疗效果；而后者包含大量的血清因子,如N末端脑钠肽前体、C反应蛋白、D-二聚体、降钙素原等[4],各种因子的评估效能差异显著,临床未能达成一致标准。因此，选择高准确性、高特异性的检查方法至关重要。研究显示，病人受到病原菌侵袭后易引发免疫反应,从而引起各种血清学因子以及血细胞的变化,如引起可溶性髓样细胞触发受体-1(soluble myeloid cell trigger receptor 1, sTREM-1)、高迁移率族蛋白B1(high mobility group box 1, HMGB1)水平升高,使得红细胞分布宽度(red blood cell distribution width,RDW)增加等,继而通过信号通路之间的级联放大刺激全身性的炎症反应。因此，RDW、sTREM-1、HMGB1均对老年肺炎的炎症反应具有良好的诊断价值[5-7]。但以上指标是否可以反映老年肺炎病人病情的严重程度及有效评估预后,文献报道并不多见,因此本研究拟对此进一步探讨,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 基本资料 回顾性选取2016年2月至2017年6月间我院收治的老年肺炎病人360例。纳入标准:(1)均符合中华医学会呼吸病学分会2016版《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》中关于肺炎的诊断标准[8];(2)年龄≥60岁,已明确为真菌或病毒感染;(3)依从性好,资料完整的病人。排除标准:(1)急性心肌梗死、免疫系统疾病、血液系统疾病、肿瘤、活动性肺结核病人;(2)心、肾、肝等重要脏器功能障碍者;(3)耐受性差,近期使用过激素、免疫抑制剂,难以控制的呼吸衰竭病人。根据病人的肺炎严重度指数(pneumonia severity index,PSI)评估其病危程度,并分为低危组(PSI≤90分)、中危组(91分≤PSI≤130分)和高危组(PSI>130分)[9]。另选取同期健康体检者50例为对照组。4组年龄、性别比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。病人入组前均签署知情同意书,该研究已获伦理委员会批准。

表1 4组基线资料比较

注:与低危组比较,*P<0.05;与中危组比较,△P<0.05

1.2 方法 病人入组后收集年龄、性别、吸烟、肺炎类型、感染情况、CURB-65评分、生存情况等。所有病人于入院后的第一个24 h清晨空腹采集外周静脉血5 mL,对照组于体检时空腹采集外周静脉血5 mL。应用全自动血球分析仪(美国雅培-RUBY)测定RDW;分装3 mL静脉血于抗凝管内,3000 r/min 离心20 min(半径13.5 cm),离心后采用酶联免疫分析法测定血清sTREM-1、HMGB1水平,试剂盒购自上海西塘生物科技公司,所有操作严格按照操作说明书进行。病人入组后均随访1年,统计病人的生存情况。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析,其中计数资料以例数表示,组间比较采用χ2检验,计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用t检验;相关性评估采用Spearman相关性分析,绘制受试者工作特征(ROC)曲线评估诊断效能,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4组RDW、sTREM-1、HMGB1水平比较 病人肺炎严重程度越高其RDW、sTREM-1、HMGB1水平越高,且均显著高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),见表2。

2.2 RDW、sTREM-1、HMGB1阳性病人的临床病理特征分析 本组研究中,病人RDW、sTREM-1、HMGB1的中位数分别为13.16%、60.65 pg/mL、112.52 ng/mL,以此为分界线,超过该范围则判定为阳性,360例病人中RDW阳性病人182例,sTREM-1阳性病人176例,HMGB1阳性病人184例。分析RDW、sTREM-1、HMGB1阳性病人的不同临床病理特征发现,RDW、sTREM-1、HMGB1阳性水平仅与CURB-65评分相关(P<0.05),与年龄、性别、吸烟史、肺炎类型、病原体感染类型无关(P>0.05),见表3。

表2 4组RDW、sTREM-1、HMGB1水平比较

注:与对照组比较,*P<0.05;与低危组比较,△P<0.05;与中危组比较,#P<0.05

表3 阳性RDW、sTREM-1、HMGB1病人的临床病理特征分析(n)

2.3 肺炎严重程度与RDW、sTREM-1、HMGB1水平的相关性分析 Spearman相关性分析显示，肺炎不同严重程度PSI评分与RDW、sTREM-1、HMGB1水平均呈正相关(P均<0.01)。见表4。

2.4 RDW、sTREM-1、HMGB1水平与老年肺炎病人预后的效能分析 随访1年后,无失访病例,死亡27例,存活333例,根据预后情况将其分为存活组、死亡组。其中死亡组的RDW、sTREM-1、HMGB1水平均显著高于存活组,差异具有统计学意义(P<0.01),见表5。以临床随访结局(生存、死亡)为金标准,经ROC曲线评估显示RDW、sTREM-1、HMGB1水平对老年肺炎病人预后均有较高的评估价值,其中以HMGB1相对最高,见表6。

表4 肺炎不同严重程度PSI评分与RDW、sTREM-1、HMGB1水平的相关性分析

表5 不同预后病人的RDW、sTREM-1、HMGB1水平比较

注:与死亡组比较,**P<0.01

表6RDW、sTREM-1、HMGB1水平评估高危老年肺炎预后的效能

指标ROC面积95%CI敏感度(%)特异度(%) RDW0.9640.977～1.00090.1782.29 sTREM-10.9610.972～1.00089.1881.24 HMGB10.9870.986～1.00095.0691.18

3 讨论

老年肺炎作为一种常见的感染性疾病,发病率、死亡率均较高,医疗资源消耗巨大。研究显示，目前我国老年肺炎死亡率高达13%,其中>80岁的病人甚至可达15%,已成为临床上重点关注的方向。特别是重症老年病人,由于自身生理机能退化,免疫能力降低[7],同时伴随高血压、高血脂、糖尿病等慢性疾病,极大增加了治疗难度。由于目前研究还处于发展阶段,临床上还未出现具有高准确性、高特异性的早期病原学实验室诊断方法,使得临床上的经验性治疗较为常见,往往存在一定风险,因此早期明确诊断老年肺炎以及评估其严重程度极为重要。

本次研究结果显示,老年肺炎病人的严重程度与RDW、sTREM-1、HMGB1水平呈正相关,且RDW、sTREM-1、HMGB1的水平与CURB-65评分相关,表明RDW、sTREM-1、HMGB1水平均可有效评估老年肺炎的严重程度。通过对不同预后病人的RDW、sTREM-1、HMGB1水平进行分析发现,死亡组的RDW、sTREM-1、HMGB1水平均显著高于存活组。说明RDW、sTREM-1、HMGB1可作为病人预后判定的参考指标。当病原菌侵袭机体时可引发炎症反应,导致骨髓成熟以及铁代谢出现障碍,使红细胞增殖停止,故而引起红细胞出现异质性增加[10],表现为RDW的增大,因此RDW可预测老年肺炎病人的严重程度,与张静等[5]报道一致。sTREM-1作为中性粒细胞、巨噬细胞等免疫细胞的表达产物,在机体遭受病原菌刺激后可大量表达并释放于血清,其作为促炎性因子,在炎性级联反应中扮演重要角色[11],与感染严重程度密切相关,本研究中高危肺炎病人的血清sTREM-1水平最高。农贤刚等[7]研究发现血清sTREM-1水平的高低可有效反映感染的程度,评估病人疾病进展和预后,与本次研究结果一致。HMGB1作为一种晚期炎症介质,由免疫细胞、部分坏死细胞分泌,可扩大炎症反应,引起组织损伤,与病人死亡率密切关联[12-13]。本研究显示，病人危险程度越高,其HMGB1水平越高,且其评估高危老年肺炎预后的效能最高(ROC曲线下面积为0.987),与刘道莹等[6]的研究结果一致,表明HMGB1水平与病人病情严重程度以及预后关系密切。随着时间的推移,死亡组病人HMGB1水平逐渐升高,而存活组逐渐降低,也反映了存活者病情好转或者缓解。当然,引起体内炎症反应的因素较多,如病毒感染、急性创伤、梗死等,均可引起各种血清指标水平的变化,故而在实际评估病人病情严重程度时,应该综合多种方法,进行全面评估,如细菌学培养,确认病原菌,及时采取针对性的抗菌治疗和消炎治疗,从根本上消除病根,促进预后[14]。

综上所述,RDW、sTREM-1、HMGB1水平可有效反映肺炎病人病情的严重程度及死亡率,可作为一种病情评估、预后判定的参考指标,给予临床指导。