运动训练对老年舒张性心力衰竭病人心肺功能及生活质量的影响

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是各类慢性心血管疾病的终末阶段,据估计,我国CHF的患病率约为0.9%,病人约900万人[1]。众多临床指南对于慢性舒张性心力衰竭的治疗建议仍然以对症治疗为主。而多个指南中,对于心力衰竭的治疗,均提及运动疗法,但对于运动疗法的具体实施措施,均未给予明确的建议。

心脏康复是综合了药物、运动、营养等多种干预方式的心血管病新的管理与治疗方式,本研究拟通过对老年慢性舒张性心力衰竭病人予以心脏康复管理,以个体化的运动治疗进行干预,与传统药物治疗组对比,探讨运动康复方式治疗老年慢性舒张性心力衰竭的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选2016年5月至2017年12月在南京医科大学附属老年医院心内科门诊就诊的68例慢性舒张性心力衰竭的病人,男42例,女26例,年龄65～80岁,平均(70.9±3.9)岁。

1.2 入选和排除标准 所有入选病人均符合欧洲心血管病协会(ESC)关于慢性心力衰竭的诊断标准[2]:(1)存在心力衰竭的症状和体征;(2)心脏彩超检测左室射血分数(LVEF)>50%,左心室形态正常;(3)多普勒超声测定舒张早期二尖瓣血流速度与舒张早期二尖瓣环运动速度的比值(E/E’)>15;(4)若15>E/E’>8,且满足以下一项:① 氨基末端脑钠肽前体(N terminal pro B type natriuretic peptide,NT-pro BNP)>220 pg/mL或B型脑钠肽(B type natriuretic peptide,BNP)>200 pg/mL;② 左心房内径(LA)增大,LA>4 cm;③ 合并房颤或左室肥厚。必须满足(1)+(2)+(3),或(1)+(2)+(4)时可诊断为舒张性心力衰竭。排除标准:(1)急性心力衰竭发作期;(2)急性冠脉综合征;(3)未控制的高血压、糖尿病、严重心律失常;(4)严重的骨、关节、韧带疾病,不能运动者;(5)患有较为严重的认知功能障碍或精神疾病,不能配合完成相应的问卷调查、临床检测与治疗者。

所有病人签署知情同意书,随机分入运动组与对照组,每组34例,随访期间对照组失访2例,最终对照组共32例纳入分析。2组病人在年龄、性别、体质量指数(BMI)、腹围、合并慢性疾病等方面差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组病人一般资料比较(n,%)

1.3 研究方法 运动组与对照组均参照慢性心力衰竭关于舒张性心功能不全的治疗建议,进行药物治疗,每月随访1次,视病情调整用药方案。2组均强调戒烟限酒、合理饮食等改善生活方式的治疗。

对运动组病人进行运动能力评估,并根据评测结果制定个体化运动计划,具体如下:(1)运动强度:以心肺运动负荷试验(CPET)测试获得病人的最大运动当量(Mets-max)50%～70%为有氧运动训练强度,由50%开始,按照病人主观感受、个人耐受情况循序渐进,避免发生不良反应。抗阻训练:以训练肌群的10次最大重复次数重量(10 repetition maximum,10 RM)为训练重量,以核心肌群为训练目标,主要锻炼胸大肌、腹肌、竖脊肌、背阔肌。(2)运动形式与持续时间:有氧运动以上肢液阻摇臂训练、下肢踏车训练为主，两项各20 min。抗阻训练按目标肌群训练每次3组,每组8～12次,约15 min。运动时间总计约60 min。(3)运动频率:有氧训练和抗阻训练均为每周3次,持续6个月。(4)运动准备与监护:运动前后进行充分的热身与整理活动,病人运动过程中,采用日本光电心电遥测系统进行心率监测,各运动项目开始前与结束后,测定血压和心率情况。若运动中病人出现明显气喘、胸闷、胸痛,面色苍白,或心电监测发现与运动强度有关的心律失常、血压异常增高等,立即停止运动,并给予相应处理。

1.4 观察指标

1.4.1 运动心肺功能指标:采用意大利COSMED公司Quark PFT运动心肺功能测试系统,于入组时和治疗6个月后,对2组病人进行心肺运动功能评测,对比指标的变化。运动测试采用功率自行车递增功率方法,具体如下:先进行3 min无负荷热身,之后以每3 min间隔增加20瓦特(20 W/3 min)的速度递增,女性病人采用每3 min间隔增加15瓦特(15 W/3 min)的递增方案。测试指标包括运动持续时间(exercise duration,ED),Mets-max,峰值摄氧量(peak oxygen uptake,VO2peak),无氧阈(anaerobic threshold,AT)。

1.4.2 心脏彩超检查:采用美国通用公司GE Vivid E95心脏超声成像系统,于入组时和治疗6个月后,对运动组和对照组病人进行评测,指标包括LVEF、E/E’、每搏输出量(SV)、心脏指数(CI)。

1.4.3 心理评测:在入组时和治疗后6个月,对病人进行心理评测。采用9项病例健康问卷(PHQ-9)和7项广泛性焦虑自评量表(GAD-7)进行测评。

1.4.4 生活质量评价:入组时与治疗6个月后,采用健康调查简表SF-36对病人进行生活质量评价。SF-36量表包含了生理机能(PF)、生理角色(RP)、躯体疼痛(BP)、总体健康情况(GH)、活力(VT)、社会功能(SF)、情感职能(RE)、心理健康(MH)共8个维度。计算分数时需要对原始分数、最低可能分数及可能分数范围进行转换:转换分数=(原始分数-最低可能分数)/可能分数范围×100。

2 结果

2.1 运动心肺功能指标的比较 2组入组时的心肺运动功能各指标比较,差异无统计学意义;治疗6个月后,运动组ED、VO2peak、AT、Mets-max与治疗前相比均有明显提高(P<0.05),且高于对照组(P<0.05);对照组治疗前后差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

2.2 2组心脏彩超指标的比较 2组入组时心脏彩超各指标比较,差异无统计学意义。治疗后,运动组LVEF、E/E’、SV有明显的提高,且高于对照组(P<0.05),CI未发现明显改变(P>0.05)。对照组在治疗前后各项指标的差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.3 2组心理评测结果比较 2组入组时心理状况各指标比较,差异无统计学意义。治疗后,运动组GAD-7、PHQ-9评分较基线有下降的趋势,但差异无统计学意义(P>0.05),对照组治疗前后心理评测指标差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表2 2组运动CPET结果比较

注:与对照组比较,*P<0.05;与入组时比较,△P<0.05

表3 2组心脏彩超指标比较

注:与对照组比较,*P<0.05;与入组时比较,△P<0.05

2.4 2组病人生活质量比较 2组在入组时SF-36量表各维度评分比较,差异无统计学意义。治疗后,运动组SF-36量表所有维度的得分均较基线明显提高(P<0.05),且高于对照组(P<0.05),而对照组各维度的评分与基线相比,差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

2.5 不良反应 在本次研究过程中,运动组未观察到明显的与运动相关的不良反应。

表4 2组心理评测结果比较分)

表5 2组病人生活质量评分比较分)

注:与对照组比较,*P<0.05;与入组时比较,△P<0.05

3 讨论

运动训练对于慢性心血管疾病包括心力衰竭在内的治疗效果已经得到广泛认可,目前普遍认为,进行规律的有氧训练可以改善心力衰竭病人的运动耐量,提升心肺功能,而抗阻训练可以提高病人的肌肉力量与耐力,增强骨密度,进而改善心力衰竭病人症状，减少症状发作与住院次数,提高其生活质量[3-6]。在本研究中,通过6个月运动治疗,运动组病人与运动心肺功能有关的指标,包括AT、VO2peak、LVEF等指标均有不同程度提高,明显优于对照组。而对照组病人仅维持原先的药物治疗,因此该组病人入组时与6个月后的各项检测指标对比未发现差异。

此外,越来越多的研究表明,慢性心血管病病人较正常人群更容易发生焦虑、抑郁等负性情绪。此类病人往往采取消极的方式面对生活与治疗,因而导致治疗效果不佳、生活质量低下。与此同时,由于临床医生与病人对此缺乏足够的重视,因而心血管病病人焦虑及抑郁的诊疗率不足1%[7-8]。国内有研究发现,有氧运动可以有效改善心血管病病人的心理状态、睡眠质量,优化临床治疗效果,提高生活质量[9-10]。本研究中,运动组治疗前后焦虑与抑郁评分有改善趋势,但差异无统计学意义,考虑与样本量偏小有关,此外,也可能与入组病人中焦虑与抑郁的初始评分偏低有关,有待今后更大样本量的研究以进一步证实。

慢性疾病的治疗重在管理,心脏康复治疗集药物、运动、心理、饮食、戒烟五大处方的综合管理方式,与慢病管理的防、治、康理念高度一致。在本研究中,6个月的心脏康复运动治疗收到了明显的治疗效果,而更多的研究亦表明,心脏康复的运动治疗可在药物治疗的基础上,更好地控制病人的症状,提高病人的身体素质,改善病人的生活质量和预后,减少医疗费用,减轻社会、家庭与个人的负担[11]。

综上所述,对于老年舒张性心力衰竭病人,在给予循证用药的基础上,对病人进行运动能力评估,制定个体化运动计划,进行规律的运动康复治疗,较单纯药物治疗会获得更好的临床治疗效果。