老年住院病人潜在不适当用药与躯体功能状态相关性研究

老年人常因多病共存同时服用多种药物,同时由于老年人特殊的药代动力学和药效学特点,导致老年病人更易发生药物不良反应[1]。Beers等[2]于1991年提出老年人潜在不适当用药(potentially inappropriate medications,PIM)的概念并建立了PIM判断标准,被称为Beers标准。国外研究显示,PIM与病人再入院和医疗费用支出增加有关[3-4]。有报道显示,PIM与病人握力下降[5]、步速降低和日常活动能力(ADL)下降相关[6],也有报道表明PIM与步速、ADL下降无关[7]。国内2015年制定了中国老年人潜在不适当用药目录[8],2017年对该标准进行了修订,推出了中国老年人潜在不适当用药判断标准(2017 年版)[9]。现代老年医学更关注病人的躯体功能状态评估,其内容包括:ADL、握力、步速等[10]。有报道显示,我国老年住院病人ADL下降发生率为37%～41.5%[11-12],PIM率为53.5%～72.4%[13-15]。本研究拟对PIM与病人躯体功能状态的相关性进行研究，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用回顾性横断面研究分析,选择2016年6月至2017年5月期间复兴医院综合科住院的病人。纳入标准:年龄≥65岁,能完成评估内容,入院前6个月规律服药。排除标准:脑梗死偏瘫、重症和终末期疾病及预期寿命不长的病人,长期卧床的病人。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集:通过医院病案系统收集符合入选标准病人的病历资料,利用自行设计的调查表记录病人性别、年龄、诊断、共病数量、联合用药情况、住院时间、病人躯体功能状态评估结果,并采用电话随访此次出院后1年内全因再住院次数。由综合科1名负责合理用药质量控制的专员提取相关数据,1名临床药师进行数据核对。

1.2.2 PIM判断标准:根据中国老年人潜在不适当用药判断标准(2017年版)[9]确定PIM。

1.2.3 功能状态评估工具

1.2.3.1 ADL评估:分别采用Katz日常生活活动量表(Katz-ADL)[16]和Lawton工具性日常生活活动量表(Lawton-IADL)[17]进行评定。根据首都医科大学老年医学系老年综合评估实施方案,Katz-ADL共6个条目:洗澡、穿衣、上厕所、吃饭、自身移动、大小便自控能力,总分为6分。评价标准:6分为完全独立;3～5分为部分功能依赖;≤2分为严重功能依赖。Lawton-IADL共8个条目:使用电话、购物、食物烹调、维持家务、洗衣物、使用交通工具、药物服用和家庭财务处理,总分为8分。评价标准:8分为正常;6～7分为轻度依赖;3～5分为中度依赖;≤2分为严重依赖。条目中至少有1项不能完成分别定义为ADL受损和IADL受损。

1.2.3.2 躯体功能检查:(1) 6 m步速检查:病人可使用辅助工具,但不能搀扶,正常值大于0.8 m/s。(2)握力检查:自制握力测量表,收集病人住院时间、优势手、入院时优势手握力等资料。采用握力计(广东中山香山EH101) 测定病人优势手握力。测量方法: 病人优势手持握力计,掌心向内,表盘朝外,采用站立姿势,身体直立,双臂自然下垂,握力计勿与身体和衣物接触,鼓励病人使用最大的力量,测量前臂最大等张收缩力,即握力,男性<22 kg、女性<14 kg为握力降低。

1.2.3.3 认知功能评估:采用简易精神状态检查(mini-mental state examination,MMSE)量表[18]评估病人的认知功能,总分为30分,根据病人文化程度划界:文盲≤17分,小学文化≤20分,中学及以上文化≤24分诊断为认知功能障碍。

1.2.4 病人分组:(1)根据是否有PIM分为潜在不适当用药(PIM)组,非潜在不适当用药(NPIM)组。(2)根据服用PIM药物种数分为1种PIM组,≥2种PIM组。(3)根据服用精神及神经科PIM种类分为≤1种精神及神经科PIM组,≥2种精神及神经科PIM组。(4)根据握力检查结果分为握力正常组和握力降低组。(5)根据步速检查结果分为步速正常组和步速降低组。(6)根据ADL评估结果分为ADL完全独立组(6分)和ADL依赖组(≤5分)。(7)根据IADL评估结果分为IADL正常组(8分)和IADL依赖组(≤7分)。

1.3 统计学方法 应用SPSS 23.0软件包进行统计分析。计数资料比较采用χ2检验,正态分布计量资料采用独立样本t检验,非正态分布变量采用非参数检验,用中位数(四分位数间距) 表示。正态分布资料采用Pearson相关分析,非正态分布资料采用Spearman相关分析,采用Logistic回归分析相关危险因素对病人躯体功能状态的影响,P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病人基本情况 共纳入老年病人217例,其中男124 例,女93例;年龄65～100岁,平均(83.79±6.37)岁,患病数量≥5种占82.03%,217例病人中共有114例使用1种或1种以上PIM药物,PIM率为52.53%,步速降低病人占48.84%(106/217),握力降低病人占29.49%(64/217);ADL依赖病人占54.38%(118/217);IADL依赖病人占60.83%(132/217);认知功能障碍病人占21.65%(47/217)。

2.2 不同分组病人临床特点 PIM组和非PIM组病人步速、握力、ADL、IADL、认知功能障碍差异无统计学意义(P>0.05)。进一步根据病人服用PIM药物种数,将病人分为2组:1种PIM组146例,≥2种PIM组71例,≥2种PIM组病人握力(P<0.01)、步速(P<0.01)、ADL(P<0.01)、IADL(P=0.03)均明显低于≤1种PIM组,年龄(P=0.01)、共病数量(P<0.01)明显高于≤1种PIM组病人,此次住院时长(P=0.1)、出院后一年内住院次数(P=0.06)、认知功能障碍(P=0.078)差异无统计学意义。见表1。

表1 ≤1种PIM组和≥2种PIM组病人资料比较[M(QR)]

2.3 步速、握力、ADL、IADL与PIM关系 单因素分析显示,不同IADL分组中服用PIM种类(P=0.063),服用≥2种PIM(P=0.103),服用≥2种精神及神经科PIM(P=0.059)差异均无统计学意义。不同步速、握力和ADL分组中服用PIM种类、服用≥2种PIM、服用≥2种精神及神经科PIM差异均有统计学意义(P<0.05),但进一步Logistic回归分析显示,步速下降和ADL下降均与服用PIM无关,而握力下降与服用≥2种精神及神经科PIM有关。故下面对握力与PIM的关系进行分析。

2.4 握力与PIM关系

2.4.1 握力正常与降低病人分组特点:握力降低组步速(P<0.01)、ADL(P<0.01)、IADL(P<0.01)明显低于握力正常组。年龄(P<0.01)、跌倒或骨折病史(P<0.01)、骨质疏松(P<0.01)、口服药种类(P=0.02)、入院PIM种类(P=0.02)、服用≥2种PIM(P<0.01)、服用≥2种精神及神经科PIM(P<0.01)明显高于握力正常组。2组间性别、共病数量差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 握力正常组和握力降低组病人资料比较

2.4.2 握力影响因素的Logistic回归分析:以握力下降为因变量,以年龄、出院后1年住院次数、跌倒或骨折病史、骨质疏松、步速、ADL,IADL、服药情况为自变量,将口服药种类、入院PIM种类、服用≥2种PIM分别带入方程,进行Logistic回归分析,采用逐步后退法筛选自变量。结果显示服用≥2种精神及神经科PIM、IADL评分、ADL评分、骨质疏松病史均与握力下降相关。见表4。

表4 握力下降和PIM关系的Logistic回归分析

3 讨论

随着老龄化社会的到来,老年合理用药问题越发被关注。国外调查显示,住院老年病人中PIM率为34.2%～47.0%[19-20],国内以Beers标准研究调查显示,老年住院病人PIM率为53.5%～72.4%[13-15],高于国外水平,本研究以中国老年人PIM目录为标准检出住院PIM率为52.53%,与使用Beers标准检出率相似。中国目录中补充纳入了氯吡格雷等中国老年人常用药物,本研究显示住院病人前两位的PIM分别为氯吡格雷(36.6%)和艾司唑仑(28.0%)。与梁华玉等[21]对国内6城市门诊调查结果氯吡格雷为36.28%、艾司唑仑为12. 26%类似。

我国老年病人PIM发生率明显高于国外,考虑可能与我国PIM目录制定较晚和临床医生对PIM不够重视有关。现代老年医学更关注维护老年人的躯体功能和认知状态。有研究显示,PIM与ADL下降、握力减低、跌倒、再住院等不良健康结局相关[22-23]。也有研究结果显示,PIM与ADL下降等不良健康结局无关[26]。以上研究多以美国BEERS标准确定PIM,根据我国老年人PIM目录确定的PIM药物进行临床研究是否也能得出类似的结果呢?本研究显示,同时服用≥2种PIM病人ADL评分、IADL评分、握力、步速均明显下降,说明PIM与老年病人失能相关。考虑到老年人由于多病共存,在老年人群中究竟是因为共病引起的躯体功能下降,还是在共病基础上PIM使用增加了躯体功能下降的风险,还需要进一步队列研究随访观察加以证实。

握力作为老年人群肌力的一项重要指标,与下肢力量、股四头肌力矩、腓肠肌肌肉面积等显著相关,低握力是个体活动能力低下的临床标志,与ADL成正相关。本研究显示,同时服用≥2种以上神经及精神科PIM与握力下降相关。我国老年人PIM量表中最常用的是氯吡格雷,而此类药物对老年人躯体功能影响远不及神经及精神科药物,这也可以解释为什么以是否服用PIM进行分组后2组病人握力、步速、ADL等躯体功能指标无明显差异,当服用PIM药物种类增多后,受到精神及神经类药物影响后,特别是在同时服用≥2种神经及精神科PIM更容易造成老年病人躯体功能减退。本研究显示,住院老年病人服用的前3位神经及精神科药物分别是:艾司唑仑为20.7%(45/217),劳拉西泮为9.7%(21/217),尼麦角林为4.6%(10/217)。此类药物可以抑制网状结构对骨髓运动神经元的影响,增加老年人共济失调、跌倒、骨折、肌张力减退等神经肌肉系统不良反应。挪威学者也有类似报道[5],同时服用≥3种神经及精神科药物是病人握力下降的危险因素。相对于国外研究,国内老年病人同时服用≥2种精神及神经药物是握力下降的危险因素,考虑可能存在人种差异,国内老人对于此类药物更敏感,更容易出现药物不良反应。本研究显示，服用PIM的种类不是握力下降的危险因素,考虑原因与PIM目录中大部分药物不会引起肌力下降及样本量偏少有关。

本研究局限性:(1)入组病例偏少,为单中心研究,研究结果可能存在偏差。(2)中国老年PIM目录将药物分为高、低两个风险等级,如果根据不同等级分组进行观察,可能研究结果更有意义。

住院病人PIM与躯体功能下降相关,服用≥2种以上神经及精神科PIM与握力下降风险增加有关。临床医生应重视PIM,加强合理用药,最大化维持老年人躯体功能状态和生活质量。