2017年内蒙古包头市细菌耐药性监测

李翠翠， 胡同平， 张文兰， 张利霞， 李跃宇， 秦建雄， 李玉栋， 郭丽娜， 张瑞君，陈旺瑞， 刘永凤， 包娜娜， 张改英0，薄利红

近年来，随着临床上抗菌药物的不恰当使用，细菌耐药性问题日益严峻，且不同地域之间存在很大差异，给临床抗感染治疗带来了严峻的挑战。及时全面了解本地区细菌耐药性监测结果，能给临床合理规范使用抗菌药物提供理论依据。现将2017年内蒙古包头市11所参加全国细菌耐药监测网医院细菌耐药监测结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 菌株来源 收集2017年1月1日-12月31日包头市参加全国细菌耐药监测网的11所三级医院的临床分离菌株，剔除同一患者相同部位分离的重复菌株，按统一方案进行抗菌药物敏感性试 验。

1.1.2 培养基及抗菌药物 MH琼脂和含5%脱纤维羊血MH琼脂为英国OXOID公司商品；抗菌药物纸片和利奈唑胺E试验条为法国生物梅里埃公司商品；青霉素和万古霉素E试验条为郑州安图生物工程股份有限公司商品。

1.2 方法

1.2.1 药敏试验 按CLSI 2017年版[1]推荐的纸片扩散法进行，部分医院采用自动化仪器法。质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC 25923、大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853和肺炎链球菌ATCC 49619。

1.2.2 ESBL检测 按CLSI推荐的酶抑制剂增强确证试验检测大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌和奇异变形杆菌中的产ESBL菌株。

1.2.3 可诱导β内酰胺酶葡萄球菌检测 对青霉素MIC≤0.12 mg/L或抑菌圈直径≥29 mm的葡萄球菌菌株，在报告青霉素敏感之前，按CLSI推荐的可诱导β内酰胺酶试验排除青霉素耐药菌株。

1.2.4 青霉素不敏感肺炎链球菌检测 经苯唑西林纸片法测定抑菌圈直径≤19 mm的肺炎链球菌菌株，采用青霉素E试验条测定其MIC值，脑膜炎分离株和非脑膜炎分离株分别按CLSI 2017年版标准判定为青霉素敏感、中介或耐药肺炎链球菌（PSSP、PISP或PRSP）。

1.2.5 万古霉素或利奈唑胺不敏感革兰阳性球菌检测 经纸片法或自动化仪器法测定结果为不敏感的菌株，菌种复核无误后采用相应E试验条测定MIC值。

1.2.6 CRE菌株定义 对亚胺培南、美罗培南或厄他培南中任一种药物耐药的肠杆菌科细菌[2]。

1.2.7 数据统计分析 采用WHONET 5.6版软件对数据进行分析处理。

2 结果

2.1 细菌分布及标本来源

2017年11所医院共收集临床分离菌株7 922株，其中革兰阳性菌2 081株，占26.3%，革兰阴性菌5 841株，占73.7%。肠杆菌科细菌占所有分离菌的56.6%（4 483/7 922），其中最多见者依次为大肠埃希菌48.2%（2 163/4 483）、克雷伯菌属36.2%（1 625/4 483）、肠杆菌属6.3%（282/4 483）和变形杆菌属2.8%（126/4 483）。不发酵糖革兰阴性杆菌占所有分离菌的16.8%（1 327/7 922），其中最多见者依次为铜绿假单胞菌51.6%（685/1 327）、不动杆菌属32.7%（434/1 327）和嗜麦芽窄食单胞菌11.8%（156/1 327）。其他革兰阴性菌占所有分离菌的0.4%（31/7 922）。革兰阳性菌中最多见者依次为金黄色葡萄球菌40.0%（832/2 081）、肠球菌属22.7%（473/2 081）、凝固酶阴性葡萄球菌（只包括血液、脑脊液等无菌体液分离菌株）8.5%（177/2 081）和肺炎链球菌7.0%（146/2 081）。主要菌种分布见表1。

表1 主要菌种分布及构成比Table 1 Distribution of bacterial species

分离菌的标本分布为：痰液等呼吸道标本 40.2%（3 181/7 922）、 尿 液 标 本 21.8%（1 727/7 922）、伤口分泌物19.0%（1 504/7 922）、血液9.5%（755/7 922）、无菌体液（包括脑脊液、胆汁、胸水、腹水等）4.7%（376/7 922）和其他标本（包括细针抽吸物、导管、粪便等）4.8%（379/7 922）。

2.2 革兰阳性菌对常用抗菌药物的耐药情况

2.2.1 葡萄球菌属 金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌（只包括血液、脑脊液等无菌体液分离菌株）中MRSA和MRCNS的检出率分别为15.6%（130/832）和75.7%（134/177），MRSA和MRCNS对大环内酯类、喹诺酮类和氨基糖苷类等抗菌药物的耐药率均显著高于MSSA和MSCNS，但MRSA对甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率（23.3%）低于MSSA（29.3%）。77.5 % MRSA和89.0 % MRCNS对利福平敏感。金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌克林霉素敏感株中D试验阳性菌株分别占36.6%（120/328）和29.7%（22/74）。葡萄球菌属中未发现利奈唑胺、万古霉素和替考拉宁耐药菌株。见表2。

2.2.2 肠球菌属 共分离肠球菌属细菌473株，其中屎肠球菌占58.6%（277/473），粪肠球菌占38.1%（180/473），其他肠球菌占3.3%（16/473）。屎肠球菌对大多数抗菌药物的耐药率显著高于粪肠球菌，但对利福平的耐药率（66.7%）低于粪肠球菌（72.9%）。粪肠球菌对呋喃妥因、氨苄西林和青霉素G的耐药率均低于15.0%。屎肠球菌和粪肠球菌对利奈唑胺的耐药率分别为0.7%和1.1%，对万古霉素的耐药率分别为0.4%和0.6%，菌种与药敏结果复核后均无误（利奈唑胺耐药的屎肠球菌有2株，复核后MIC均为16 mg/L；利奈唑胺耐药的粪肠球菌有2株，复核后MIC均为8 mg/L；万古霉素耐药的屎肠球菌和粪肠球菌各1株，复核后MIC分别为64 mg/L和32 mg/ L）。见表3。

2.2.3 链球菌属 β溶血链球菌131株，主要为A组（35株，26.7%） 和B组（80株，61.1%），少数为C组（9株）、G组（4株）和其他β溶血链球菌（3株），各组β溶血链球菌对头孢曲松、头孢噻肟和青霉素G均敏感。分离自血液或脑脊液等无菌体液标本中的草绿色链球菌22株，对青霉素G均敏感。链球菌属对克林霉素和红霉素的耐药率均较高，其中A组链球菌对这两种抗菌药物的耐药率可达95.0%以上。除B组链球菌对左氧氟沙星的耐药率为73.7%外，其他链球菌属对左氧氟沙星均较敏感。链球菌属中未发现利奈唑胺和万古霉素耐药菌株。见表4。

2.2.4 肺炎链球菌 146株肺炎链球菌中，1株为脑膜炎分离株，来自儿童患者，青霉素G敏感；145株为非脑膜炎分离株，其中43株来自儿童患者（均为PSSP），102株来自成人患者（98株为PSSP，4株为PRSP）。非脑膜炎肺炎链球菌儿童株和成人株对红霉素、克林霉素和四环素的耐药率均较高。肺炎链球菌中未发现利奈唑胺和万古霉素耐药菌株。见表5。

表2 葡萄球菌属对常用抗菌药物的耐药率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus spp. to commonly used antimicrobial agents（%）

表3 主要肠球菌对常用抗菌药物的耐药率和敏感率Table 3 Susceptibility of Enterococcus spp. to commonly used antimicrobial agents（%）

2.3 革兰阴性杆菌对常用抗菌药物的耐药情况

2.3.1 肠杆菌科细菌 大肠埃希菌、克雷伯菌属（肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌）和奇异变形杆菌中产ESBL菌株的检出率分别为49.8%、17.2%和35.9%，产ESBL菌株对所测抗菌药物（如青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类、氨基糖苷类和甲氧苄啶-磺胺甲唑等）的耐药率均高于非产ESBL菌株。大肠埃希菌对喹诺酮类抗菌药物耐药率均在60.0%以上。沙门菌属对环丙沙星和左氧氟沙星的耐药率较低，分别为10.0%和5.6%；但对氨苄西林的耐药率较高，为84.2%。肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率较低，除变形杆菌属对亚胺培南的耐药率为9.9%，不同菌种的耐药率均在5.0%以下。肠杆菌科细菌对阿米卡星和哌拉西林-他唑巴坦的耐药率也较低，为1.1%～8.5%。见表 6。

表4 主要链球菌属对常用抗菌药物的耐药率和敏感率Table 4 Susceptibility of Streptococcus spp. to commonly used antimicrobial agents（%）

表5 儿童和成人组患者中非脑膜炎肺炎链球菌的耐药率Table 5 Resistance rates of non-meningitis S. pneumoniae isolated from children and adults（%）

2.3.2 CRE菌株 4 483株肠杆菌科细菌中检出CRE菌株51株，检出率为1.1%，包括克雷伯菌属32株、大肠埃希菌7株、枸橼酸杆菌属4株、变形杆菌属3株和其他肠杆菌科细菌5株。其中分离自痰液等呼吸道标本34株和尿液9株。CRE菌株对阿米卡星耐药率最低，为34.4%。

2.3.3 不发酵糖革兰阴性杆菌 685株铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为16.1%和14.4%，对阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦和头孢哌酮-舒巴坦的耐药率均低于10.0%。434株不动杆菌属中91.9%为鲍曼不动杆菌，该菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为26.3%和21.4%，除对头孢哌酮-舒巴坦的耐药率为10.6% 外，对其他抗菌药物的耐药率均高于20%。嗜麦芽窄食单胞菌对头孢他啶的耐药率为22.4%，对甲氧苄啶-磺胺甲唑耐药率为7.1%。见表7。

3 讨论

2017年内蒙古包头市11所医院共收集临床非重复分离菌株中革兰阳性菌占26.3%，革兰阴性菌占73.7%。前五位的临床分离菌为大肠埃希菌、克雷伯菌属、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌属。与2015年广东省东菀市细菌耐药性监测数据有所不同，其排列为大肠埃希菌、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌以及凝固酶阴性葡萄球菌[2]；同样与2016年安徽省滁州地区细菌耐药监测数据也有所不同，其为大肠埃希菌、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌以及不动杆菌属[3]。这说明细菌的分布存在明显的地域差异。

表7 不发酵糖革兰阴性杆菌对常用抗菌药物的耐药率和敏感率Table 7 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to commonly used antimicrobial agents（%）

革兰阳性球菌中，MRSA和MRCNS的检出率分别为15.6%和75.7%，MRSA的检出率明显低于2017年CHINET细菌耐药性监测数据（35.3%），而MRCNS的检出率则与其相接近（80.3%）[4]。11所医院MRSA的检出率在1.0%～28.9%，检出率最高者为内蒙古包钢医院，最低者为包头市第八医院。未发现利奈唑胺、万古霉素和替考拉宁耐药的葡萄球菌，提示在治疗MRSA感染时宜选择这三种抗菌药物。肺炎链球菌主要引起儿童和成人社区获得性肺炎，也可引起医院感染，我市主要常见于成人组，而多数报道则主要见于儿童组[3-5]。我们应重视冬、春季易感儿童标本的筛查工作，提高细菌检出率。非脑膜炎肺炎链球菌对左氧氟沙星和青霉素G保持高度敏感，但对红霉素、克林霉素和四环素的耐药率却可高达80.0%以上，这提示在治疗肺炎链球菌感染时不适宜选择这三种抗菌药 物。

肠杆菌科细菌中，大肠埃希菌、克雷伯菌属和奇异变形杆菌中产ESBL菌株的检出率分别为49.8%、17.2%和35.9%。其中大肠埃希菌和克雷伯菌属中产ESBL菌株的检出率低于2016年上海地区耐药性监测数据（52.2%和30.9%）；奇异变形杆菌中产ESBL菌株的检出率则高于上海地区耐药性监测数据（29.8%）[6]，也显著高于2016年CHINET细菌耐药性监测数据（16.5%）[7]。11所医院大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对头孢曲松的耐药率分别在38.8%～77.8%和7.7%～26.3%。我市肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗菌药物高度敏感，CRE检出率仅为1.1%，远低于其他省市地区。但11所医院中，包头市第四医院肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率较高（亚胺培南和美罗培南的耐药率均为25.9%），其余医院则均低于3.0%。包头市第四医院碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌菌株多的原因可能为同一克隆株的传播，因为其耐药表型一致，且主要集中于相近时段的ICU。CRE菌株对碳青霉烯类的耐药机制文献报道最主要是产KPC型碳青霉烯酶。国内主要以产KPC-2酶为主[8]，国外主要以产KPC-3酶为主[9]。

近年来，不发酵糖革兰阴性杆菌中耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）和鲍曼不动杆菌（CRAB）的检出率呈逐年上升趋势，给临床抗感染治疗造成了严峻的挑战。11所医院中，包头市第八医院和包头市蒙医中医院均未发现CRPA，而内蒙古第一机械集团有限公司医院铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为32.5%和24.4%，高于2017年CHINET细菌耐药性监测数据[4]。包头医学院第二附属医院、包头市蒙医中医院和内蒙古第一机械集团有限公司医院均未发现CRAB，而包头市第四医院鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为84.6%和80.0%，显著高于2017年CHINET细菌耐药性监测数据[4]。故包头地区CRPA和CRAB仍需严密监控。

2017年内蒙古包头市细菌耐药监测结果显示我市耐药形势也很严峻。应继续加强细菌耐药性监测及时全面了解本地区细菌耐药性变迁，促进抗菌药物的合理应用和科学管理，进行院感管理防控，从而延缓和避免多重耐药菌的产生和传 播。