经脐单孔腹腔镜在全子宫切除术中的应用效果

蔡浩然 卢少红 杨进琼

[摘要]目的 探讨经脐单孔腹腔镜在全子宫切除术中的应用效果。方法 选取2017年8月13日～2019年1月15日我院行全子宫切除术的80例患者作为研究对象，根据患者意愿按手术方式的不同分为两组，每组各40例。研究组行经脐单孔腹腔镜全子宫切除术，对照组行传统多孔腹腔镜全子宫切除术。比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后疼痛评分、术后住院天数、平均费用、并发症总发生率、手术切口及术后瘢痕情况。结果 两组患者的手术时间、术中出血量、术后住院天数、平均费用、手术并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;研究组患者的术后疼痛评分低于对照组，手术切口及术后瘢痕总长度小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 经脐单孔腹腔镜全子宫切除术对患者创伤小，术后疼痛轻，恢复快，将手术切口隐藏于脐孔，使手术几乎不留瘢痕，具有减轻疼痛和美容的优势。

[关键词]经脐;单孔;腹腔镜;全子宫切除术

[中图分类号] R473.71          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）7（b）-0095-04

[Abstract] Objective To investigate application effect of transumibilical laparoendoscopic single site surgery in hysterectomy. Methods A total of 80 cases of patients underwent hysterectomy in our hospital from 13， August 2017 to 15， Junuary 2019 were selected as the subjects， and divided into two groups according to the patients′ wishe and the treament plan， with 40 cases in each group. The study group underwent transumibilical laparoendoscopic single site surgery. The control group underwent traditional total laperoscopic hysterectomy. The operative time， postoperative VAS score， intraoperative blood loss， length of stay，average cost， the total incidence rate of complication， operative incision and scar after the operation were compared. Results There were no significant differences in operative time， postoperative VAS score， intraoperative blood loss， length of stay， average cost and the total incidence rate of complication between two groups （P>0.05）. The postoperative VAS score in the study group was lower than that in the control group， the total length of operative incision and scar after the operation in the study group were smaller than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The transumibilical laparoendoscopic single site surgery for hysterectomy has less trauma， lighter postoperative pain and faster recovery to the patient. The surgical incision is hidden in the umbilicus， almost no scar is left， has the advantages of relieving pain and beautifying.

[Key words] Transumibilical; Single site; Laparoendoscopic; Hysterectomy

腹腔镜在妇科手术领域发展至今，技术日臻完善，也面临着更高的追求：如何体现更加微创的理念、带给患者更多的人文关怀。单孔腹腔镜手术技术（laparoendoscopic single site surery，LESS）是基于近年来兴起的自然孔道内镜手术（naturalorifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）的基本理念而开展起来的，目的在于减少或隐藏手术瘢痕，减轻术后疼痛，促进术后康复。经脐单孔腹腔镜手术（TU-LESS）是利用人类先天残留的自然瘢痕，将手术切口隐藏于脐孔或脐周，使手術几乎不留瘢痕，具有突出的美容优势，也是对传统腹腔镜技术的发展和有益补充[1]。我院在行全子宫切除时，采用了TU-LESS，取得了良好的临床效果和社会效益，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2017年8月13日～2019年1月15日我院行全子宫切除术的80例患者作为研究对象，根据患者意愿按手术方式的不同分为研究组与对照组，每组各40例。研究组中，年龄43～62岁，平均（48.6±1.3）岁;子宫肌瘤20例，子宫腺肌病13例，功能失调性子宫出血2例，宫颈上皮内瘤变Ⅲ级5例。对照组中，年龄42～65岁，平均（49.2±2.5）岁;子宫肌瘤19例，子宫腺肌病12例，功能失调性子宫出血3例，宫颈上皮内瘤变Ⅲ级6例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属知情并同意。

1.2纳入与排除标准

纳入标准：①子宫良性病变，有子宫切除需要;②子宫体积≤孕12周;③术前检查子宫活动度好;④脐部发育正常;⑤全身情况良好。排除标准：①宫颈或子宫内膜、卵巢恶性病变;②急性盆腔炎症;③多次盆腔手术史;④合并严重内外科疾病[2-4]。

1.3方法

患者术前均常规阴道冲洗，清洁灌肠、术前禁食8 h;均采用气管插管全身麻醉方法;取膀胱截石位，头低足高呈30°;建立CO2人工气腹。手术器械和设备：德国STOZ显像系统和气腹机，国产康基牌手术器械包括单双极电凝钳、分离钳、有齿抓钳、举宫器、剪刀、冲洗器、持针器、子宫粉碎器，美国强生超声刀[3]。

对照组患者采用传统多孔（4孔）腹腔镜手术技术，具体如下。①脐轮上缘一孔直径约1 cm，左下腹两孔，直径分别为0.5、1 cm，右下腹一孔，直径0.5 cm（图1）。②配合举宫杯或举宫钳。③分步电凝电切两侧圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带、宫旁组织，暴露子宫血管，剪开子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱达宫颈内口下约1.5 cm，两侧达宫颈旁，电凝电切子宫动脉上行支、主骶韧带，环形电切阴道穹隆部，切除子宫，腹腔镜下或经阴道缝合阴道残端。④术后留置尿管3 d，抗生素预防感染。

研究组患者采用TU-LESS，具体如下。①入路切口：经脐、脐部中线纵形切开，直径约2.5 cm（图2），放置自制入路平台或专业入路平台（康基），通过单一平台有多个通道进入腹腔。②采用传统腹腔镜的光源设备和摄像系统，10 mm 30°前斜视镜镜头。③手术器械为传统腹腔镜手术器械联合加长器械。④配合举宫杯或举宫钳暴露术野。⑤分步电凝电切两侧圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带、宫旁组织，暴露子宫血管，剪开子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱达宫颈内口下约1.5 cm，两侧达宫颈旁，电凝电切子宫动脉上行支、主骶韧带，环形电切阴道穹隆部，切除子宫，腹腔镜下或经阴道缝合阴道残端。⑥术后留置尿管3 d，抗生素预防感染。

1.4观察指标及评价标准

比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后住院天数、术后疼痛评分、平均费用、术后并发症情况及手术切口与瘢痕情况。①手术时间：麻醉起效后在皮肤上打孔开始至手术结束放空腹腔内气体并将皮肤切口缝合完毕的时间。②出血量：术中出血量=吸引器内液体量-冲洗液量（ml）。③术后疼痛评分：采用视觉模拟量表（VAS）对患者术后疼痛的严重程度进行评分，将无疼痛到剧痛分为10级，无痛为0分，剧痛为10分。采用统一的VAS评分卡由患者指明疼痛的严重程度[5]。④手术并发症包括泌尿系损伤、阴道出血、发热、脐疝。

1.5统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，符合正态分面的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;不符合正态分布者，转换为正态分布后进行统计学分析;计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者手术时间、术中出血量、术后住院天数、术后疼痛评分及平均费用的比较

两组患者的手术时间、术中出血量、术后住院天数、平均费用比较，差异无统计学意义（P>0.05）;研究组患者术后疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组患者术后并发症总发生率的比较

两组患者的术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.3两组患者手术切口及瘢痕总长度的比较

研究组患者的手术切口、术后瘢痕总长度均小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

3讨论

全子宫切除术是最常见的妇科手术，广泛应用于子宫良性肿瘤及癌前病变等。①子宫肌瘤（myoma of uterus）：对于≥44岁，不要求保留生育功能的患者，月经过多致继发贫血，药物治疗无效时可行全子宫切除术。②子宫腺肌病（adenomyosis）：对症状严重、无生育要求或药物治疗无效者，可行全子宫切除术。③功能失调性子宫出血（dysfunctional uterine bleeding，DUB）：经各种治疗效果不佳，并了解所有治疗功血的可行方法后，由患者及家属知情选择后可接受子宫切除术。④子宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）Ⅲ级：包括重度异型和原位癌，經子宫颈锥切确诊、≥40岁、无生育要求或合并有其他手术指征的妇科良性疾病的CINⅢ级，也可行全子宫切除术[8]。

目前应用的子宫切除术的术式有经腹全子宫切除术（TAH）、经阴道全子宫切除术（TVH）、腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术（LAVH）、（多孔）腹腔镜下全子宫切除术（TLH）、TU-LESS全子宫切除术、经阴道自然腔道内镜手术全子宫切除术等术式[9-12]。而不同的术式又各有优劣。①TAH为最传统术式，手术技能容易掌握，但术后疼痛明显，对肠道干扰多，住院时间长，恢复慢，盆腹腔粘连发生率高，术后瘢痕明显。②TVH通过人体自然腔道完成手术，在患者体表不留任何瘢痕，具有美容的效果，但手术视野狭窄，并发症发生率较高，并且子宫病灶过大（子宫增大如孕5个月）时难以实行。③LAVH是对TVH的提升，虽有腹腔镜辅助，但适应症要求较高，病灶较大时仍不能选择该术式。④TLH利用镜头的放大效果，更清晰地辨认盆腔脏器的解剖结构，手术切口小，术后排气时间短，疼痛轻，并发症少，恢复快，对合并附件肿瘤的患者更有利[13]。⑤TU-LESS利用人类先天残留的自然瘢痕，将手术切口隐藏于脐孔[6-7]，使手术几乎不留痕迹，具有突出的美容优势[14]，也是对传统腹腔镜技术的发展和有益补充。

本研究结果显示，研究组患者的手术时间、术中出血量、术后住院天数与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）;研究组患者术后疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;研究组患者的手术切口、术后瘢痕总长度均小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。提示TU-LESS具有减轻疼痛和美容的优势。

TU-LESS有其优势，也有其独特的技术难点。①从脐部解剖而言，经脐入路最适合妇科手术;子宫体积大小可能成为一个限制因素，随着子宫体积增大，中转开腹手术或传统多孔腹腔镜手术的概率增加[15]。②传统腹腔镜的光源设备及摄像系统均可用于LESS，30°前斜镜镜头可通过调节按钮或体外转动光缆而获得多角度的视野，而5 mm 30°超长镜头，可通过镜头的旋转调整视野角度，避免器械遮挡视野，并减少镜头和手术器械之间的相互干扰，增加手术操作的稳定性[16-17]。③LESS手术中，腹腔镜镜头与手术器械之间在腹腔镜内外相互干扰，无法充分展开而形成“筷子效应”，也是手术难度所在。可以通过以下对策来提高手术的安全性：①利用入路平台多通道的特点，及时转换通道进入器械以便操作;②使用智能能量器械，电凝电切相结合的器械，减少手术器械的进出，更便捷;③配备合适的举宫器，通过操作子宫以暴露术野，使手术顺利进行;④镜下缝合难度大，可选用免打结的倒刺缝线，或经阴道缝合阴道残端[18-20]。

综上所述，TU-LESS安全、有效，主要的优势是美容和减轻疼痛，具有广阔的应用前景，其发展速度依赖手术器械的进步和医师观念的改变，要求有一定的腹腔镜手术基础，更需要长期、反复的练习，增强手术技巧和熟练程度。

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（收稿日期：2019-01-22  本文编辑：闫  佩）