导乐陪伴、自由体位、腰-硬联合麻醉分娩镇痛联合应用对促进自然分娩的效果观察

尹悦　李艳梅　董莎娜

【摘要】 目的：分析導乐陪伴、自由体位、腰-硬联合麻醉分娩镇痛联合应用对促进自然分娩的效果。方法：将2017年4月-2019年3月住院分娩产妇根据自愿参加的原则随机分为观察组、镇痛组、导乐+体位组，每组200例，观察组给予导乐陪伴、自由体位及腰-硬联合麻醉镇痛。镇痛组只给予腰-硬联合麻醉镇痛，导乐+体位组采取导乐陪伴加自由体位分娩。观察三组产妇的疼痛评分（VAS）、麻醉药用量、产后2 h出血量、总产程时间、分娩方式、新生儿Apgar评分及新生儿窒息情况。结果：观察组疼痛评分（2.69±0.42）分，产后2 h出血（149.57±26.34）ml，麻醉药用量（34.32±7.56）ml，新生儿Apgar评分（9.51±0.25）分，均优于镇痛组及/或导乐+体位组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组总产程用时较镇痛组及导乐+体位组更短，且自然分娩率更高，新生儿窒息发生率更低（P<0.05）。结论：导乐陪伴、自由体位、腰-硬联合麻醉分娩镇痛联合应用，能有效缓解孕妇分娩疼痛，缩短产程时间，减少产后出血，提高自然分娩率，降低剖宫产率，促进自然分娩。

【关键词】 导乐陪伴; 自由体位; 腰硬麻醉; 分娩镇痛; 自然分娩

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.20.004 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2019）20-00-03

Observation on the Effect of Doula Accompaniment，Free Posture and Combined Spinal-epidural Anesthesia on Promoting Natural Delivery/YIN Yue，LI Yanmei，DONG Shana.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（20）：-12

【Abstract】 Objective：To analyze the effect of Doula accompaniment，free posture，combined spinal-epidural anesthesia for labor analgesia on promoting natural delivery.Method：From April 2017 to March 2018，600 cases of parturient women in our hospital were divided into the observation group，the analgesia group，the Doula+body position group according to the order of admission，200 cases in each group.The observation group was given Doula，free position and combined spinal epidural analgesia，the analgesic group was given spinal-epidural anesthesia for analgesia，Doula+body position group was given doula accompanied and free position.Pain score（VAS），postpartum hemorrhage 2 hours，anesthetic dosage，neonatal Apgar score，total duration of labor，mode of delivery and neonatal asphyxia of the 3 groups were observed.Result：The pain score was （2.69±0.42）points，postpartum hemorrhage of 2 h was （149.57±26.34）ml，

anesthetic dosage was （34.32±7.56）ml and neonatal Apgar score was （9.51±0.25）points in the observation group，better than those in the analgesia group and Doula+body position group，there were statistical significance（P<0.05）.The total labor duration of observation group was shorter than that of the analgesia group and Doula+body posture group，and the natural delivery rate was higher，and the incidence of neonatal asphyxia was lower（P<0.05）.Conclusion：Doula accompanying，free posture and combined spinal-epidural anesthesia for labor analgesia can effectively alleviate labor pain，shorten labor time，reduce postpartum hemorrhage and analgesic dosage，and improve the natural delivery rate.

【Key words】 Doula accompaniment; Free posture; Spinal-epidural anesthesia; Labor analgesia; Natural childbirth

First-authors address：Dalingshan Hospital of Dongguan，Dongguan 523820，China

近30年来我国剖宫产率飙升9倍，高达46.5%，位居全球第一位。中国的剖宫产率已远远超出WHO提出的将剖宫产率降到15%以下的标准[1]。降低剖宫率、促进自然分娩已成为产科面临的首要问题。与此同时产妇对分娩质量要求的日益增高，人文关怀舒适化医疗的发展，促使产妇对导乐陪伴、自由体位分娩、分娩镇痛的呼声越来越高。随着我国二胎政策的放开，分娩量与日俱增，多年来居高不下的剖宫产率及剖宫产后续所带来的一系列产科及妇科问题，迫切需要一种安全、有效的方法来降低剖宫产率，提高母婴的安全性，满足产妇的需求，促进自然分娩。基于此，本研究以笔者所在医院分娩产妇为研究对象，探讨导乐陪伴、自由体位、腰-硬联合麻醉联合应用对促进自然分娩的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年4月-2019年3月笔者所在医院收治的600例产妇为研究对象。纳入标准：（1）足月妊娠，初产、单胎、头位;（2）无产科高危因素，无阴道分娩禁忌证;（3）无心、肝、脑、肾等重要脏器合并性疾病和精神障碍;（4）无椎管内麻醉禁忌证和药物过敏史。所选对象均具有一定的文化程度并能理解测试表格的内容，自愿加入本研究。采用随机对照试验的临床研究方法，将符合诊断和纳入标准的产妇随机分为观察组、导乐+体位组、镇痛组，每组200例。观察组年龄20～34岁，平均（25.5±3.3）岁，孕周37+2～41周，平均（39.1±1.7）周，文化程度：中学87例，大专及以上学历113例。镇痛组21～33岁，平均（28.3±3.1）岁，孕周37～40+5周，平均（39.2±1.8）周，文化程度：中学88例，大专及以上学历112例。导乐+体位组21～30岁，平均（29.2±3.4）岁，孕周37+1～40+3周，平均（38.9±1.3）周，文化程度：中学85例，大专及以上学历115例。三组产妇年龄、孕周、文化程度等基线资料差异无统计学意义（P>0.05）。本次研究通过伦理委员会的批准。

1.2 方法

所有产妇入院后，均对生命体征、产程进展及胎心进行密切监护。

镇痛组：产妇宫口开到3 cm进入产房待产，建立静脉通路，输注500 ml复方林格氏液，由麻醉师对产妇实施腰-硬联合麻醉止痛，产妇保持左侧卧位姿势，取L2～3间隙进行穿刺，穿刺成功后在产妇蛛网膜下腔刺入25G腰麻针内针，待流出清亮脑脊液时，注入1.5～2 ml布比卡因（0.1%）;将3～5 cm硬膜外导管置入硬膜外腔，回抽无血液及脑脊液后固定导管;半小时后接PCEA泵，硬膜外腔予负荷量6 ml，持续量5 ml/h，单次追加

2 ml，锁定时间15 min，4 h内总用量不超过50 ml（镇痛泵配方0.143%甲磺酸罗哌卡因+舒芬太尼0.5 μg/ml，总量100 ml）。镇痛组产妇不给予自由体位和导乐陪伴，仅对产程进程实施常规护理监测。

导乐+体位组：孕妇夫妻双方从孕24周开始参加每周举办的孕妇课程，接受孕期保健及自我监护、分娩、哺乳及育婴知识普及。由专业培训的导乐员陪同孕妇及家属参观产科病区及产房，增加熟悉感及亲切感。通过电话及随访的方式在产前与产妇保持密切的联系，增进孕妇与医护人员的信任感。孕妇临产后，由专业培训导乐员实施整个分娩过程一对一的服务陪伴分娩，与家属一起安慰和鼓励产妇，帮助产妇树立自然分娩的信心。向孕妇宣传自由体位分娩及全程陪护分娩的优越性，让产妇了解分娩的机制及基本知识，时刻陪护在孕妇身边，向其提供生活、心理、体力、精神等方面的支持及全程服务，减轻产妇的紧张、焦虑不安、恐惧的情绪，全身心放松。阵痛发作时，指导产妇运用鼻吸口呼深慢的腹式呼吸，来减轻精神紧张的情绪，采用抚摸、暗示等方法转移产妇注意力，运用热敷、按摩腰骶部的方法，促进血管扩张，缓解产妇的疼痛感。在临产后导乐员鼓励产妇采取自由体位，介绍自由体位的方法：卧、走、立、坐、蹲、跪、趴等方式，任产妇自由选择。进入第二产程后，指导产妇正确的使用腹压。胎儿娩出后指导产妇让婴儿早接触、早吸吮，产后观察2 h无异常，送回爱婴区母婴同室。产后由經过培训的护士指导母乳喂养及育婴知识。

观察组：在导乐+体位组的基础上，在孕妇宫口开大3 cm时行腰-硬联合麻醉分娩镇痛（麻醉的方法及用药同镇痛组）。

1.3 观察指标及评价方法

观察记录三组产妇疼痛评分（VAS）、产后2 h出血量、麻醉药用量、新生儿Apgar评分、总产程时间、分娩方式（分娩方式包括自然分娩、阴道助产、剖宫产）及新生儿窒息情况，并采取视觉模拟评分法（VAS）对三组产妇疼痛情况进行评分，总分为10分，分数越高则表示产妇疼痛越剧烈[2]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0软件对本次研究数据做统计学分析，计量资料以（x±s）表示，采用F或者t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疼痛评分（VAS）、产后2 h出血量、总产程时间及新生儿Apgar评分对比

观察组疼痛评分（VAS）、产后2 h出血、总产程时间、新生儿Apgar评分均优于镇痛组及导乐+体位组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 产妇麻醉药用药量比较

观察组镇痛泵用药总量为（34.32±7.56）ml，镇痛组为（42.89±10.48）ml，组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 分娩情况及新生儿窒息情况对比

观察组自然分娩率均高于镇痛组及导乐+体位组，且新生儿窒息发生率更低，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

分娩是人类繁衍生息的自然生理过程，但分娩对产妇确实伴有复杂的生理和心理反应，是一种持久而强烈的应激原[3]。分娩可以使产妇产生生理和心理上的应激。产妇在分娩过程中产生的焦虑、恐惧、紧张的负面情绪，是心理应激反应。生理应激反应就是难以忍受的宫缩痛。产妇心理的负面情绪因素与生理性的宫缩痛两者相互影响、促进，使一部分产妇无法忍受而放弃自然分娩，要求手术终止妊娠。有学者提出“害怕-紧张-疼痛综合征”，最终将导致母体和胎儿内循环紊乱[4]，从而导致宫缩乏力、产程延长或停滞、胎儿窘迫等产程中各种问题，无形中增加剖宫产率，严重影响了产妇的自然分娩。

全程导乐陪伴分娩可以有效解决产妇心理上的需求，给予产妇生理上的支持。导乐陪伴分娩是以产妇为中心，自然分娩为目标的新兴产时服务模式[5]，是指产妇在整个分娩过程中都由经过专业培训的导乐员陪伴，在分娩过程中对产妇进行一对一的心理支持、精神支持和技术支持，帮助产妇消除负面情绪，给予产妇自然分娩的信心。导乐分娩是一种合适的社会-家庭-心理干预方式[6]。美国是世界上开展导乐陪伴分娩最早的国家。我国上海市第一妇幼保健院于1995年最早引进了这一新技术，并取得了一定的成效。2000年由中华预防医学会妇女保健学会牵头，黄醒华等[7]在国内对这项新的产时服务模式进行了前瞻性的对比研究，证实了它的效果和可行性，已在全国的很多地方推广。

自由体位则主要是指产妇在分娩过程中采用自感舒适的体位，如卧、坐、趴、走、立、蹲、跪等，助产士根据产妇情况，协助产妇选择最舒适的体式，最大限度保证产妇分娩过程中的活动空间。自由体位可以让宫缩力度增强，宫口扩张速度变快，帮助胎先露下降，充分扩张会阴及阴道，加快产程进展[8]。此外自由体位还能有效纠正仰卧位对腹主动脉的压迫，改善宫内血氧供应，进而改善妊娠结局[9]。相较于传统的床上静卧分娩，自由体位更具有人性化和舒适性。研究表明，大多数待产房不喜欢平卧位分娩，更愿意采取多种体位变换即自由体位，产妇对助产人员鼓励她们选择自由体位感到满意[10]。

疼痛为第五生命体征，产痛对母婴有害，医护人员共同努力减少产痛是职责所在[11]。椎管内麻醉分娩镇痛是公认安全、有效的分娩镇痛方式[12]。可以有效解决产妇分娩时的生理需求。腰-硬联合分娩镇痛较单纯硬膜外分娩镇痛起效更快、效果更好，对呼吸、循环、运动等功能影响更小、副作用更少。我国的椎管内分娩镇痛技术已成熟，无痛分娩的优越性与安全性已被专家学者的大量临床试验研究所证实。分娩镇痛虽不能大幅降低剖宫产率，但却可以有效避免社会因素导致的剖

宫产。

WHO在1996年推荐了六条产时措施：（1）陪伴分娩，即一对一的陪产或家庭化的产房;（2）全面支持，即在分娩时给予产妇支持;（3）自由体位，即减少产妇的束缚及限制，使产妇更舒适;（4）口服营养，即鼓励产妇进食以保存体力;（5）非药物镇痛或药物镇痛;（6）心理保健，以上六点对产妇顺利分娩是十分重要的。全程导乐陪伴分娩可以完成六条措施中的1、2、4、6条，自由体位分娩和腰-硬联合分娩镇痛可以完成六条措施中的第3、5条。

因此在理论上三者联合应用可以全方位满足产妇心理和生理上的双重需求，全面的实施WHO推荐的产时6条措施，促进自然分娩。将传统的以病为本、以经验为指导的模式改变为以人为本的、循证医学的产时服务模式[13]。

理论需结合实际，本研究对笔者所在医院分娩的600例产妇采取不同分娩方式发现，经导乐陪伴、自由体位联合腰-硬联合麻醉分娩镇痛的观察组产妇的疼痛评分（2.69±0.42）分，产后2 h出血（149.57±26.34）ml，麻醉药用量（34.32±7.56）ml，新生儿Apgar评分（9.51±0.25）分，均优于镇痛组及/或导乐+体位组（P<0.05），观察组总产程用时较镇痛组及导乐+体位组更短，且自然分娩率更高，新生儿窒息发生率更低（P<0.05），表明导乐陪伴、自由体位、腰-硬联合麻醉分娩镇痛联合应用于临床促进自然分娩的可行性、有效性。

综上所述，自由体位、全程导乐陪伴分娩、腰-硬联合麻醉分娩镇痛三者联合应用可缩短产程，减少产后出血，减少麻醉药的使用量，降低剖宫产率，有效促进自然分娩。是一种理想、有效的方法帮助产妇消除分娩时的负面心理情绪，减轻宫缩疼痛，在心理和生理上给予产妇有效的支持，从而促进母婴健康，降低剖宫产率，促进自然分娩。

参考文献

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