腹腔镜及开腹脾切除术对肝硬化门脉高压症预后的影响

谢军　龚波

【摘要】 目的：分析腹腔鏡及开腹脾切除术对肝硬化门脉高压症预后的影响。方法：研究对象为2017年1月-2018年12月在笔者所在医院接受腹腔镜或开腹脾切除术（OS）治疗的肝硬化门脉高压症患者，将其按术式分腹腔镜脾切除术（LS）组（n=37）、OS组（n=30）;比较两组手术及术后恢复情况，并统计并发症发生率。结果：LS组手术时间较OS组长[（221.48±40.69）min vs （198.37±35.41）min]，但术中出血量、切口长度、止痛药物使用次数LS组均显著优于OS组[（199.34±39.87）ml vs （294.82±30.64）ml、（7.62±2.39）cm vs （19.61±3.48）cm、（1.25±0.69）次 vs （2.82±0.54）次]，术后排气时间、引流管拔除时间及住院时间均显著短于OS组[（2.27±0.65）d vs （3.29±0.48）d、（3.64±0.47）d vs （4.65±0.58）d、（7.27±1.29）d vs （9.58±1.66）d]，

差异均有统计学意义（P<0.05），但两组感染、腹腔出血、腹腔积液、胰瘘、门静脉血栓形成发生率（5.41%vs 20.00%、2.70% vs 6.67%、5.41% vs 3.33%、0 vs 3.33%、2.70% vs 6.67%）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：肝硬化门脉高压症患者采用LS治疗虽需更长手术时间，但术后恢复情况优于OS，且不增加术后并发症风险，值得临床重视。

【关键词】 腹腔镜脾切除术; 开腹脾切除术; 肝硬化门脉高压症; 预后

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.20.009 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）20-00-03

Effects of Laparoscopic Splenectomy and Open Splenectomy on the Prognosis of Patients with Cirrhotic Portal Hypertension/XIE Jun，GONG Bo.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（20）：-25

【Abstract】 Objective：To analyze the effect of laparoscopic and open splenectomy on the prognosis of cirrhotic portal hypertension.Method：The study subjects were patients with cirrhotic portal hypertension who underwent laparoscopic or open splenectomy（OS） in the hospital from January 2017 to December 2018.They were divided into laparoscopic splenectomy according to the procedure.The operation（LS） group（n=37） and the OS group（n=30），the operation and postoperative recovery were compared between the two groups，and the complication rate was counted.Result：The operation time of the LS group was longer than that of the OS group [（221.48±40.69）min vs （198.37±35.41）min]，but the intraoperative blood loss，length of incision，and the number of pain medications in the LS group were significantly better than those in the OS group [（199.34±39.87）ml vs （294.82±30.64）ml，（7.62±2.39）cm vs （19.61±3.48）cm，（1.25±0.69）times vs （2.82±0.54）times]，postoperative venting time，drainage tube removal time and hospital stay were significantly shorter than the OS group[（2.27±0.65）d vs （3.29±0.48）d，（3.64±0.47）d vs （4.65±0.58）d，（7.27±1.29）d vs （9.58±1.66）d]，the differences were statistically significant（P<0.05），but the incidence of infection，abdominal hemorrhage，ascites，pancreatic fistula，portal vein thrombosis in the two groups（5.41% vs 20.00%，2.70% vs 6.67%，5.41% vs 3.33%，0 vs 3.33%，2.70% vs 6.67%），the differences were not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：Patients with cirrhotic portal hypertension who require LS treatment require longer operation time，but the recovery after surgery is better than OS，and does not increase the risk of postoperative complications.It is worthy of clinical attention.

【Key words】 Laparoscopic splenectomy; Open splenectomy; Cirrhotic portal hypertension; Prognosis

First-authors address：Xiantao Traditional Chinese Medicine Hospital，Xiantao 433000，China

腹腔镜脾切除术（LS）较传统开腹脾切除术，前者切口更小、手术视野更开阔、术后疼痛更轻、住院时间更短，且对治疗费用无明显增加[1]。但在实际临床应用上，LS对术者操作技术、临床经验及心理素质要求更高，尤其是对门脉高压症患者，术中出血风险高，加之门脉高压症患者本身便存在胃底食管静脉曲张、侧支循环建立、凝血功能下降等现象，术后亦具高并发症风险，如感染、出血、门脉系统血栓等，因此，既往多将腹腔镜脾切除术作为除门脉高压症等巨脾症之外的脾切除术金标准[2-3]。近年来，虽研究采用LS取得满意疗效，但仍需大量临床研究予以补充及完善[4]。基于此，现回顾性分析在笔者所在医院接受腹腔镜或开腹脾切除术的肝硬化门脉高压症患者的临床资料，着重分析腹腔镜及开腹脾切除术对肝硬化门脉高压症患者预后的影响，旨在为肝硬化门脉高压症的临床干预提供参考依据，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2017年1月-2018年12月在笔者所在医院接受腹腔镜或开腹脾切除术（OS）治疗肝硬化门脉高压症患者，纳入标准：（1）符合肝硬化门脉高压诊断要求[5];（2）合并脾脏肿大、脾脏功能亢进;（3）经胃镜确诊食管胃底静脉曲张;（4）知晓手术方式及内容并自愿签署手术知情同意书。排除标准：（1）肝功能Child-Pugh分级C级;（2）既往有胃、肝胆等上腹部手术史;（3）合并严重心、肺功能疾病，不能耐受LS或OS;（4）合并恶性肿瘤疾病;（5）肝脏严重萎缩。将其按术式分LS组（n=37）、OS组（n=30）。LS组男25例，女12例;年龄31～59岁，平均（42.37±5.34）岁;脾脏大小（20.65±3.17）cm2;轻度静脉曲张

6例，中度13例，重度18例;Child-Pugh分级A级29例，B级8例;有出血史22例。OS组男20例，女10例;年龄33～58岁，

平均（41.97±5.93）岁;脾脏大小（19.71±3.05）cm2;轻度静脉曲张4例，中度10例，重度16例;Child-Pugh分级A级25例，B级5例;有出血史17例。两组性别、年龄、脾脏大小、静脉曲张程度、肝功能Child-Pugh分级等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具可比性。

1.2 方法

OS组行开腹脾切除术，于左肋缘下作切口或左上腹作反“L”形切口，常规脾切除后行贲门周围血管离断术。LS组行腹腔镜脾切除术，五孔法建立气腹，置入分离钳、超声刀等操作器械，探查脾脏后沿左侧打开横结肠系膜前叶至胰腺上缘，分离脾动脉并结扎;超声刀凝闭切断脾胃韧带、脾膈韧带、脾肾韧带及脾结肠韧带，分离脾门血管，并视情况选择切割闭合器路段脾蒂或二级脾蒂离断，将所得脾脏置入标本袋;用超声刀继续向上离断左膈下静脉，胃翻向右上方，离断胃后血管，打开小网膜囊，自胃角处向左向上逐支离断冠状静脉胃支、食管支及高位食管支、食管前浆膜，并将食管前浆膜分离至食管下端6～8 cm，逐一夹闭食管外曲張的静脉。最后将标本袋内脾脏组织剪成小块取出，重新建立气腹并冲洗腹腔，确认无活动性出血点后于脾窝处放置24号橡胶引流管。

1.3 观察指标

查阅病历或手术资料统计以下指标：（1）手术情况，包括手术时间、术中出血量及切口长度;（2）术后恢复情况，包括术后止痛剂使用次数、术后排气时间、引流管拔除时间、术后住院时间;（3）术后并发症，包括围术期死亡例数、感染（肺部感染、切口感染）、腹腔出血等。

1.4 统计学处理

统计学分析软件为SPSS 19.0，并发症等计数资料采取率（%）表示，字2检验或连续校正字2检验，手术情况、术后恢复情况等计量资料采用（x±s）描述，独立样本t检验;Sig双侧，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况

LS组手术时间较OS组长，但术中出血量、切口长度均显著优于OS组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组术后恢复情况

LS组止痛药物使用次数显著少于对照组，术后排气时间、引流管拔除时间及住院时间均显著短于OS组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组术后并发症比较

两组均未见围术期死亡病例，术后并发症主要为感染、腹腔出血、腹腔积液、胰瘘、门静脉血栓形成为主，且两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

3 讨论

临床研究指出，于门脉高压症患者，脾切除联合贲门周围血管离断是阻断上消化道出血，纠正脾脏功能亢进的可靠术式[6]。开腹脾切除虽可取得一定手术效果，但开腹创伤大、术后恢复慢，手术风险高[7]。而随着腹腔镜技术的发生，腹腔镜下脾切除术也逐渐被临床应用，既往有研究对该术式的有效性、安全性进行印证，并取得一定成果[8-9]。但LS也存在一定不足之处，基于腹腔镜开展脾切除术时，腹腔镜所输出图像为二维平面图像，术者仍需依据自身临床经验、手感等游离组织结构或对血管进行结扎，不仅术中出血风险高，且在曲张血管的处理上存在一定遗漏，极易发生术中断流不彻底，影响手术获益[10-11]。因此，当前脾切除术中，腹腔镜的临床应用仍存在一定争议。

而本研究则显示，LS组手术时间较OS组长，分析或因LS对术者操作技能要求更高、手术难度相对更大，因此手术时间更长;但LS组术中出血量、切口长度均显著优于OS组，这与既往报道结论相似，提示LS虽需更长的手术时间，但并未增加术中出血风险，且具小切口优势，这与冯梦龙等[12]的报道结论相一致。进一步比较两组术后恢复情况，结果显示LS组止痛药物使用次数显著少于对照组，术后排气时间、引流管拔除时间及住院时间均显著短于OS组，提示对肝硬化门脉高压症患者采用LS治疗或更利用术后恢复，且术后疼痛更轻，这与腹腔镜下手术小切口优势密切可分[13]。且两组术后并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05），这与杨帅帅等[14]的报道结论存在一定差异，其报道LS并发症发生率显著低于OS，分析或因其所使用的腹腔镜为3D腹腔镜有关，加之本研究样本数量偏少，扩大样本量是否可将差异显著化仍有待进一步验证，但由此亦可见LS组更长的手术时间并未增加术后并发症风险，安全性良好[15]。但笔者所在医院在LS的临床应用中也发现一定局限性，如对部分脾脏巨大患者，腹腔镜操作时，术中空間小，存在显露困难现象，加之脾脏质脆，周围血管复杂，术中极易撕裂脾脏及曲张的静脉血管，造成出血，这也要求术中动作务必尽可能轻柔。

综上所述，LS治疗肝硬化门脉高压症患者安全可靠，较OS更利于术后恢复，值得临床重视。但因本研究也存在一定局限性，除却样本数量少以外，因本研究为回顾性分析，仍存在一定混杂因素影响，缺乏术后随访资料等，笔者认为LS在肝硬化门脉高压症患者中的临床应用仍有极大深入探究空间。

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