间歇性鼻饲技术联合常规吞咽康复训练在改善脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能和降低并发症发生率中的作用

雷丽敏　文春兰　何杰琼

【摘要】 目的：探究间歇性鼻饲联合常规吞咽康复训练在改善脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能与降低并发症发生率中的作用。方法：选择2018年1-12月笔者所在医院接收的脑卒中伴吞咽障碍患者40例，采取数字表法随机分成对照组及观察组，各20例，对照组采取持续鼻饲与常规吞咽康复训练，观察组采取间歇性鼻饲联合吞咽康复训练，观察两组干预效果。结果：干预前，两组吞咽功能差异无统计学意义（P>0.05）;干预后观察组吞咽功能改善情况优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组总有效率（100%）高于对照组（70.00%），吸入性肺炎发生率（5.00%）低于对照组（30.00%），差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：对脑卒中伴吞咽障碍患者应用间歇性鼻饲联合常规吞咽康复训练能改善其吞咽功能，减少并发症出现，值得采用。

【关键词】 吞咽康复训练; 间歇性鼻饲; 吞咽障碍; 脑卒中; 并发症

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.20.073 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）20-0-03

The Role of Intermittent Nasal Feeding Combined with Routine Swallowing Rehabilitation Training in Improving Swallowing Function and Reducing the Incidence of Complications in Patients with Dysphagia after Stroke/LEI Limin，WEN Chunlan，HE Jieqiong.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（20）：-164

【Abstract】 Objective：To explore the effect of intermittent nasal feeding combined with routine swallowing rehabilitation training on improving swallowing function and reducing the incidence of complications in stroke patients with dysphagia.Method：A total of 40 stroke patients with dysphagia were selected from January to December 2018 in our hospital.They were randomly divided into two groups by digital table method.The control group received continuous nasal feeding and routine swallowing rehabilitation training，while the observation group received intermittent nasal feeding combined with swallowing rehabilitation training.The intervention effects of the two groups were observed.Result：Before intervention，there was no significant difference in swallowing function between the two groups（P>0.05），but the improvement of swallowing function in the observation group was better than that in the control group（P<0.05）.The total effective rate of the observation group（100%） was higher than 70.00% of the control group，and the incidence of aspiration pneumonia（5.00%） was lower than 30.00% of the control group（P<0.05）.Conclusion：Intermittent nasal feeding combined with routine swallowing rehabilitation training can improve swallowing function and reduce complications in stroke patients with dysphagia.

【Key words】 Deglutition rehabilitation training; Intermittent nasal feeding; Deglutition disorder; Stroke; Complications

First-authors address：Shaoguan First Peoples Hospital，Shaoguan 512000，China

腦卒中不仅具有较高的发病率，同时也具有较高的复发率和致残致死率。有资料显示，脑卒中患者中有20%～70%的患者会出现吞咽障碍，使其生活质量明显下降，严重者甚至会因窒息而危及生命[1-2]。以往采取鼻胃管鼻饲能帮助脑卒中患者解决进食问题，确保其营养供给，但鼻胃管的长期留置易出现误吸、低热、食管狭窄等问题，因此，如何防止误吸，确保患者的营养供给，恢复其吞咽功能是脑卒中患者临床诊断与护理中的重要内容。笔者所在医院对脑卒中伴吞咽障碍患者应用间歇性鼻饲联合常规吞咽康复训练，效果显著，现陈述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1-12月笔者所在医院接收的脑卒中伴吞咽障碍患者40例。纳入标准：（1）均与脑卒中临床诊断标准相符;

（2）年龄均在60岁以上;（3）均脱离危险期，病情稳定;（4）均伴有程度不一的功能障碍。排除标准：（1）肝心肾等重要脏器存在严重功能障碍;（2）意识模糊;（3）存在恶性肿瘤;（4）存在精神类疾病。采取数字表法随机分成对照组及观察组，各20例。对照组男14例，女6例，年龄60～86岁，平均（70.26±3.29）岁;病程1～7个月，平均（3.25±0.68）个月。观察组男15例，女5例，

年龄33～88岁，平均（70.32±3.25）岁;病程1～8个月，平均（3.30±0.65）个月。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者均对此次研究知情同意。

1.2 方法

两组均接受护士饮食指导，注食时间在20～30 min/次，依据患者具体情况制定饮食量，通常为200～300 ml/次，喂食前后分别用10 ml温开水对胃管进行冲洗，同时喂食之前抽取适量胃液进行胃潴留判断，若潴留量超过100 ml，应减少喂食量，如超过150 ml，暂停鼻饲。

观察组采取间歇性鼻饲联合吞咽康复训练，内容包括：

（1）间歇性鼻饲。帮助患者取仰卧位，将纱布蘸取适量石蜡油包裹住胃管的前端，利用胃管前端自然弧度弯曲，采取抛物线手法，使得胃管前端与口咽后壁紧贴在一起，再向后下方推进，当胃管经过患者胃部时应嘱其做吞咽动作，使得胃管能够顺利经过食管到达胃内，操作时动作应稳、轻且敏捷，尽量做到一次性成功，以免反复插入对咽喉部产生刺激;每日给予4次经鼻胃管置管间歇性鼻饲，控制每次注入的食物总量在200～300 ml，

将患者存在饱腹感作为标准，结束鼻饲后应在其呼气末将胃管拔除，用水冲洗干净，自然环境下晾干以便下一次使用。同时每隔4周应更换胃管1次，如有破损随时更换。（2）吞咽康复训练。①基础训练。舌肌训练，指导患者开展抬高舌尖、左右摆动舌部以及伸缩舌部等运动，同时用压舌板或者勺子施加阻力。对于舌部运动不够灵活的一类患者，应在护士协助下或帮助患者进行舌部被动运动;颊肌训练：指导患者进行吸吮动作，可对冰棒或筷子进行吸吮，后开展鼓腮和吐气等动作;吞咽训练，选择冰冻后棉棒对舌根、软腭和咽喉壁进行反复多次刺激，并嘱患者开展吞咽动作，以刺激咽喉部反射，上述训练应每日进行两次，每次训练时间控制在20 min。同时配合吞咽障碍治疗仪，将仪器电极片放于甲状上切迹、舌骨与舌骨上方之间，依据患者的具体病情对位置进行适当调整，2次/d，30 min/次。②进食训练。依据患者的吞咽障碍程度进行半流糊状或流质食物选择。具体方法：依据患者病情嘱其坐起或者抬高床头约45°，可根据实际情况进行调整;一口量：每次喂食量应取决于患者吞咽量，常由2～4 ml开始，后缓慢增加，每次进食完毕后可饮用1～2 ml添加凝固粉的水，能够刺激吞咽反射，清除咽部的残留食物，防止出现误吸。

对照组采取持续鼻饲与吞咽康复训练，即经鼻腔插入胃管至胃内，将胃管妥善固定在鼻部，依据患者消化情况每日给予4次鼻饲流质。同时配合吞咽康复训练，步骤同观察组。

1.3 观察指标及评价标准

观察两组干预前后吞咽功能分级、总有效率与吸入性肺炎发生情况。选择洼田饮水试验评估患者的吞咽功能，采取端坐位，使其饮下温开水30 ml，对所需时间与呛咳情况进行观察，1级：可顺利1次咽下水，未出现呛咳;2级：分两次以上饮下水，未出现呛咳;3级：可一次将水咽下，但出现呛咳;4级：分两次以上饮下水，但出现呛咳;5级：无法全部咽下水，出现频繁呛咳[3]。分别于患者入院后24 h内和住院30 d对其开展试验。疗效评定标准：治愈，饮水试验为1级，吞咽困难完全消失;显效，饮水试验结果提高2个级别，吞咽困难显著改善;有效，饮水试验结果提高1个级别，吞咽困难有一定改善;无效，饮水试验结果无任何改变，吞咽困难未有显著改善[4]。总有效率=有效率+显效率+治愈率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率（%）表示，采用字2检验，等级资料采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后吞咽功能对比

干预前，两组吞咽功能差异无统计学意义（P>0.05）;干预后观察组吞咽功能改善情况优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组总有效率对比

观察组总有效率（100%）高于对照组（70.00%），差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组吸入性肺炎发生情况对比

观察组共1例出现吸入性肺炎，发生率为5.00%（1/20），对照组共6例出现吸入性肺炎，发生率为30.00%（6/20），差异有统计学意义（字2=4.329，P<0.05）。

3 討论

脑卒中是临床十分常见的一类疾病，吞咽障碍使其最常见的一种并发症，轻者会对患者的发音和营养摄入产生影响，严重者生存质量会明显下降，出现营养不良的吸入性肺炎等，甚至可危及生命[5-6]。长期鼻饲会增加护士的工作量，同时还会给患者带来较多并发症。

传统长期留置胃管的鼻饲方法会增加患者的心理负担，造成其咽喉部不适，出现自行拔管等现象，还会引发口腔感染和消化道出血等并发症，对患者生命质量产生严重影响，采取间歇性经口胃管置管鼻饲方法，每次置管前患者需进行多次吞咽胃管动作，能对参与吞咽的有关肌群起到训练作用，有助于咽腔与口腔运动功能的恢复，改善患者的吞咽障碍。通过口腔进行胃管插管，符合经口进食这一生理规律，能减少给鼻腔造成的刺激，减轻咽喉部肌肉痉挛现象。宗敏茹等[7-9]研究提出，因留置鼻胃管引发的吸入性肺炎在脑卒中患者中发生率约为68%。间歇性鼻饲法利用反复刺激训练，使得面部、咽喉、舌体、口唇及呼吸等多个部位肌肉肌力得以增强。改变吞咽姿势，开展摄食和呼吸训练等，能改善或恢复患者的吞咽功能，有利于其呼吸系统反应性的提高，进而达到将分泌物排除的防治误吸的效果，进食前后对咽部和口腔分泌物进行清洁，能有效防止肺部感染的发生[10-12]。此外，配合舌肌训练、颊肌训练、吞咽训练的进食训练等，能使患者喉部、舌部、颚部、口部得到充分锻炼，有助于肌群灵活性与协调性的提高，尽早建立起良好吞咽反射，减少并发症的出现，提高其生活质量。本文研究结果显示，观察组干预后吞咽功能明显优于对照组，总有效率明显较对照组高，并发症明显较对照组少，提示间歇性鼻饲联合常规吞咽康复训练可有效改善患者的吞咽功能，减少并发症的出现。

综上所述，给予脑卒中伴吞咽障碍患者间歇性鼻饲联合常规吞咽康复训练效果显著，值得广泛采用。

参考文献

[1]温梦玲，李春霞，岳利群，等.间歇性经口胃管置管鼻饲对吞咽障碍患者的影响[J].广东医学，2017，38（z1）：57-59.

[2]韦艳燕.吞咽训练及穴位按摩治疗脑卒中吞咽障碍的研究进展[J].护理学杂志，2016，31（5）：106-110.

[3]张建红.经口间歇胃管置管鼻饲法用于脑卒中后咽期吞咽障碍患者的效果观察[J].护理学报，2014，9（3）：51-52.

[4]沈燕燕.老年脑卒中吞咽障碍患者应用间歇口腔胃管营养护理的效果[J/OL].实用临床护理学电子杂志，2017，2（4）：175，179.

[5]王爱霞，刘延锦，董小方，等.间歇经口管饲法对脑卒中吞咽障碍患者舒适度及吞咽功能的影响[J].中华现代护理杂志，2018，24（3）：305-309.

[6] Mozaffarian D，Benjamin E J，Go A S，et al.Heart Disease and Stroke Statistics-2015 Update A Report From the American Heart Association[J].Circulation：An Official Journal of the American Heart Association，2015，131（4）：E29-E322.

[7]宗敏茹，庞灵，郑兰娥，等.间歇性管饲结合吞咽训练对脑卒中吞咽障碍患者的影响[J].中华物理医学与康复杂志，2017，39（12）：932-933.

[8] Maeshima S，Osawa A，Hayashi T，et al.Factors associated with prognosis of eating and swallowing disability after stroke：A study from a community-based stroke care system[J].Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases：The Official Journal of National Stroke Association，2013，7（7）：926-930.

[9]李和平，张博爱，江泽，等.间歇经口至食管管饲对运动神经元病所致吞咽障碍患者营养状况及肺部感染的影响[J].中華物理医学与康复杂，2016，38（8）：12.

[10]吕露露，胡力云，郭红，等.脑卒中后抑郁患者生存质量及影响因素的研究进展[J].中华现代护理杂志，2016，9（22）：3109-3113.

[11]刘素君，陈娟.吞咽康复训练联合抗抑郁药治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效观察[J/OL].中华脑血管病杂志：电子版，2009，6（4）：170-172.

[12] Ramsey D J，Smithard D G，Kalra L.Early assessments of dysphagia and aspiration risk in acute stroke patients[J].Stroke：A Journal of Cerebral Circulation，2003，5（5）：1252-1257.