清热解毒化瘀方对胫骨平台骨折术后炎症反应的影响

刘玉新　赵伟丽　陈志霞　张健　安巧　冀绪　李占良　田玉

摘要：目的  觀察清热解毒化瘀方对胫骨平台骨折术后炎症反应疗效，以及对患侧膝关节功能的影响。方法  采用随机数字表法将90例胫骨平台骨折切开复位内固定患者分为治疗组和对照组各45例。2组均行切开复位、内固定治疗，术后当日抗炎，补液、消肿3 d;术后即指导患者行股四头肌等长收缩锻炼、踝泵功能锻炼，连续2周。治疗组术后并予清热解毒化瘀方，每日1剂，分早晚2次温服，连续服用7 d。比较2组术后1、7 d血清C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-10（IL-10）、肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平和患肢肿胀、疼痛评分;比较2组术后7、14、28 d患侧膝关节功能。结果  与本组术后1 d比较，2组术后7 d血清CRP、TNF-α、IL-10、CK、LDH、CK-MB水平降低（P<0.05）;2组术后7 d比较，治疗组上述实验室指标均明显低于对照组（P<0.05）。与本组术后1 d比较，2组术后7 d患肢肿胀程度减轻，VAS评分降低（P<0.05）;2组术后7 d比较，治疗组患肢肿胀程度、VAS评分均低于对照组（P<0.05）。治疗组术后7 d关节稳定性评分，术后7、14 d患侧关节活动度、关节稳定性评分，术后28 d伸膝、关节活动度、关节稳定性评分均高于对照组（P<0.01）。结论  清热解毒化瘀方可明显减轻患者炎症反应，缓解患侧膝关节肿胀、疼痛，促进关节功能早期恢复。

关键词：胫骨平台骨折;手术;炎症反应;清热解毒化瘀方

中图分类号：R274.9    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2019）09-0034-04

Effects of Qingre Jiedu Huayu Prescription on Inflammatory Response afterTibial Plateau Fracture Operation

LIU Yuxin， ZHAO Weili， CHEN Zhixia， ZHANG Jian， AN Qiao， JI Xu， LI Zhanliang， TIAN Yu

Xinle Traditional Chinese Medicine Hospital， Xinle 050700， China

 Abstract： Objective To investigate the efficacy of Qingre Jiedu Huayu Prescription on inflammatory response after tibial plateau fracture operation， and its effect on the knee joint function. Methods Totally 90 cases of tibial plateau fractures treated by open reduction and internal fixation were divided into treatment group and control group according to random number table method， with 45 cases in each group. Both groups received open reduction and internal fixation， anti-inflammatory treatment on the day after operation， rehydration， reducing swelling for 3 d. On the day after operation， the patients were instructed to perform quadrant contraction exercise and sputum pump functional exercise for 2 weeks. The treatment group was given Qingre Jiedu Huayu Prescription， one dosage per day， twice a day， morning and evening taken with warm water， for 7 d. The levels of serum C-reactive protein （CRP）， tumor necrosis factor-α （TNF-α）， interleukin-10 （IL-10）， creatine kinase （CK）， lactate dehydrogenase （LDH）， creatine kinase isoenzyme （CK-MB） and pain and swelling scores of affected limbs were compared between the two groups at 1st and 7th days after operation. The knee joint function of the affected side was compared between the two groups in the 7th， 14th and 28th days after operation. Results Compared with the 1st day after operation， the levels of CRP， TNF-α， IL-10， CK， LDH and CK-MB in both groups were decreased on the 7th day after operation （P<0.05）; the above laboratory indexes of the treatment group were significantly lower than those of the control group on the 7th day after operation （P<0.05）. Compared with 1st day after operation， the degree of swelling and VAS scores of the affected limbs were reduced （P<0.05）; Compared with 7th day after operation， the degree of swelling and VAS scores of the affected limbs in the treatment group were lower than those of the control group （P<0.05）. The stability score ofthe joint on the 7th day after operation， the joint activity and stability score of the affected side on the 7th and 14th days after operation， the knee extension， joint mobility and joint stability scores on the 28th after operation of the treatment group were higher than those of the control group （P<0.01）. Conclusion Qingre Jiedu Huayu Prescription can significantly alleviate inflammatory response， relieve swelling and pain symptoms， and promote early recovery of joint function.

Keywords：tibial plateau fracture; operation; inflammatory response;Qingre Jiedu HuayuPrescription

胫骨平台骨折约占胫腓骨骨折的36.5%^[1]，内翻或外翻暴力作用于膝关节是其发生的重要因素^[2]，多伴有关节面塌陷和骨块移位。为恢复塌陷的关节面，增强关节稳定性，目前多采用切开复位内固定手术治疗。暴力会对软组织产生不同程度损伤，局部坏死组织也刺激机体产生损伤性炎症反应，内固定手术会对机体产生二次打击，加重炎症反应^[3-4]。术后炎症反应有利于清除坏死组织，促进损伤组织修复，增强机体免疫力，但失控的炎症反应会导致患肢疼痛、肿胀和体温升高，促进炎症因子释放，增加术后感染风险^[5]，甚至可发生全身炎症反应综合征，并诱发呼吸窘迫综合征和多器官功能衰竭。本研究采用新乐市中医医院骨2科经验方清热解毒化瘀方治疗切开复位内固定手术的胫骨平台骨折患者，观察其对患者术后炎症反应的影响。现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选择2017年1月-2019年1月新乐市中医医院骨2科胫骨平台骨折患者90例，采用随机数字表法分为治疗组和对照组各45例。治疗组男33例，女12例;年龄21～59岁，平均年龄（37.4±9.8）岁;交通事故伤24例，高处坠落伤15例，重物砸伤6例;Schatzker分型^[6]：Ⅰ型9例，Ⅱ型13例，Ⅲ型11例，Ⅳ型7例，Ⅴ型4例，Ⅵ型1例;平均手术时间（76.7±12.1）min;术中出血量（107.6±15.3）mL。对照组男35例，女10例;年龄19～58岁，平均年龄（37.1±9.6）岁;交通事故伤22例，高处坠落伤14例，重物砸伤9例;Schatzker分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型12例，Ⅲ型15例，Ⅳ型6例，Ⅴ型2例;平均手术时间（74.4±12.8）min;術中出血量（104.2±15.5）mL。2组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经新乐市中医医院伦理委员会审查批准（2017-SR-006）。

1.2  纳入标准

①有明确的外伤史，经DR摄片和CT扫描确定为胫骨平台骨折;②年龄18～60岁;③单侧闭合性新鲜骨折，不伴其他部位骨折;④具有手术指征，接受择期切开复位、内固定治疗;⑤患者自愿参加本研究，并签署知情同意书。

1.3  排除标准

①开放性骨折;②病理性骨折;③合并大血管损伤、重要神经损伤、室间隔综合征、软组织套损伤;④合并高血压、慢性阻塞性肺疾病、脑血管疾病等严重内科疾病或精神疾病;⑤合并其他部位严重感染、免疫系统疾病或血液系统疾病等可能影响炎症因子水平的疾病;⑥治疗期间使用糖皮质激素;⑦术中或术后接受输血;⑧术后自行中断药物治疗。

1.4  治疗方法

所有患者均行切开复位内固定治疗，术前30 min预防性使用抗生素，应用腰椎麻醉联合硬膜外麻醉，手术区域常规消毒，铺无菌手术单;根据Schatzker分型确定手术切口位置，依次切开皮肤和皮下组织，打开关节囊，清除关节内瘀血，复位骨折块，关节塌陷严重者植入人工骨，根据不同的骨折分型采用相应钢板、螺钉牢固内固定，C型臂透视下骨折端复位满意，常规放置引流后加压包扎伤口。术后当日予抗生素1次;回病房后抬高患肢，并予补液、消肿等支持治疗，连续3 d;术后即指导患者行股四头肌等长收缩锻炼、踝泵功能锻炼，连续锻炼2周。

治疗组于术后1 d排气后并予清热解毒化瘀方，药物组成：赤芍30 g，金银花、连翘、蒲公英、当归、川牛膝、紫花地丁各15 g，川芎、红花各12 g，白矾1 g。本院煎药室制备，每剂煎2次，共取汁300 mL，分2袋真空包装，每日1剂，分早晚2次温服，连续7 d。

1.5  观察指标

1.5.1  实验室检查

于术后1、7 d清晨抽取2组患者空腹静脉血6 mL，3000 r/min离心10 min，分离血清，-80 ℃保存备用。ELISA检测血清C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-10（IL-10）水平，试剂盒购自深圳晶美生物制品公司。采用AU5800型全自动生化分析仪（贝尔科库尔曼公司），分光光度法测定血清肌酸激酶（CK）、比色法测定乳酸脱氢酶（LDH）水平，荧光免疫层析法测定肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平，试剂盒购自武汉明德生物科技股份有限公司。严格按照试剂盒说明书进行操作。

1.5.2  肢体肿胀度

于术后1、7 d测量患者患肢肿胀最明显部位的周径，并与健侧相同部位比较。肿胀度（%）=（患侧肿胀处周径-健侧相同部位周径）÷健侧相同部位周径×100%。

1.5.3  视觉模拟评分量表评分

于术后1、7 d采用视觉模拟评分量表（VAS）评价患肢疼痛程度，0分表示无痛，10分表示疼痛最剧烈。

1.5.4  膝关节功能评分

于术后7、14、28 d，应用Rasmussen胫部髁部骨折膝关节功能评分（1973）^[7]标准评价2组患者膝关节功能。①伸膝。伸膝正常为6分，伸膝受限（0～100°）计4分，伸膝受限（>100°）计2分。②膝关节活动度。膝关节活动度>140°计6分，>120°且≤140°计5分;>90°且≤120°计4分，>60°且≤90°计2分，>30°且≤60°计1分，≤30°计0分。③关节稳定性。伸膝位或屈膝20°稳定性正常计6分，屈膝位20°不稳定计5分，伸膝位不稳定（<10°）计4分，伸膝位不稳定（>10°）计2分。

1.6  统计学方法

采用SPSS20.0统计軟件进行分析。计量资料以x（—）±s表示，采用t检验;计数资料采用卡方检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2  结果

2.1  2组不同时点炎症因子水平比较

与本组术后1 d比较，2组术后7 d血清CRP、TNF-α、IL-10水平明显降低（P<0.05）;2组术后7 d比较，治疗组CRP、TNF-α、IL-10水平明显低于对照组（P<0.05）。见表1。

2.2  2组不同时点血清酶学水平比较

与本组术后1 d比较，2组术后7 d血清CK、CK-MB、LDH水平明显降低（P<0.05）;2组术后7 d比较，治疗组血清CK、CK-MB、LDH水平明显低于对照组（P<0.05）。见表2。

2.3  2组不同时点患肢肿胀、疼痛情况比较

与本组术后1 d比较，2组治疗后患肢肿胀程度减轻，VAS评分降低（P<0.05）;2组术后7 d比较，治疗组患肢肿胀程度、VAS评分低于对照组（P<0.05）。见表3。

2.4  2组不同时点膝关节功能评分比较

术后7 d，治疗组关节稳定性评分明显高于对照组（P<0.01），2组伸膝、关节活动度差异无统计学意义（P>0.05）;术后14 d，治疗组关节活动度、关节稳定性评分均高于对照组（P<0.01），2组伸膝差异无统计学意义（P>0.05），术后28 d治疗组伸膝、关节活动度、关节稳定性评分均高于对照组（P<0.01），见表4。

3  讨论

无菌性炎症是指机体受到骨折、手术等外界刺激后所呈现的应激状态，其目的是清除异物或坏死组织，使机体内环境保持稳定。当机体受到严重创伤刺激时会发生一系列的生物细胞学反应，包括激活和传递应激信号、释放各种炎症因子，临床表现为发热、患肢肿胀、疼痛、心率和呼吸加快。这些炎症反应使患者术后早期不敢进行功能锻炼，影响关节功能恢复，还可增加感染、下肢静脉血栓等并发症发生率。

胫骨平台骨折及手术复位内固定会刺激机体产生炎症因子和多种器官标志酶。CRP是肝细胞在促炎因子作用下分泌的一种急性时相蛋白;TNF-α产生于单核巨噬细胞，在炎症反应起始阶段其分泌量会显著增加，可激活多种炎性细胞而介导和级联放大炎症反应。机体发生创伤后，抗炎因子大量释放以拮抗炎症反应，IL-10是由Th2细胞分泌的一种抗炎因子，其血液含量与机体炎症程度密切相关，并有助于判断预后。CK、CK-MB、LDH是心肌损伤的标志酶，机体发生严重创伤后，交感-肾上腺素能系统过度激活导致心肌短期内发生缺血，同时氧化-自由基的过度激活对心肌细胞产生损伤，导致心肌损伤标志物水平升高。因此，CK、CK-MB、LDH在创伤性骨折中呈高表达，其血清水平可反映组织的损伤情况。

中医学认为，创伤或手术致骨折筋伤，血不循经，溢于脉外，瘀滞于体内，同时筋膜气血不畅，血瘀气滞互相影响，久郁化热，故瘀热互结是骨折术后炎症反应的基本病机;同时，创伤致组织损伤，脏腑功能失调，气血运行不利，损伤坏死组织瘀滞于内，久之内生毒邪，故治以清热解毒、活血化瘀为主。清热解毒化瘀方中金银花性寒、味甘，入肺、心、胃经，可清热解毒、抗炎;蒲公英性清凉，治一切疗疮、痈疡、红肿热毒;连翘味苦、性凉，可清热解毒、散结消肿;三药与紫花地丁配伍治疗红肿疼痛、痈疽疔毒，以增强清热解毒功效。赤芍、当归、川芎、红花益气活血化瘀，川牛膝逐瘀通利，白矾解毒燥湿。诸药配伍可化瘀血、清湿热、解瘀毒，对胫骨平台骨折术后炎症起到标本兼治的作用。

本研究显示，治疗组术后7 d血清CRP、TNF-α、IL-10、CK、CK-MB、LDH水平较对照组明显降低，患肢肿胀、疼痛情况明显缓解，尤其术后14、28 d膝关节功能优于对照组，提示清热解毒化瘀方有利于减轻炎症反应，促进关节功能早期恢复，干预胫骨平台骨折术后炎症反应效果显著。但本研究样本量较少，具体机制有待深入探讨。

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