间歇性管饲技术联合常规吞咽康复训练在改善脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能和减少并发症发生率中的作用

杨红英　杨桂云　肖文香　王骏

【摘要】 目的：探究間歇性管饲技术联合吞咽康复训练在改善脑卒中吞咽障碍功能及减少并发症发生率中的应用效果。方法：选取2017年1月-2018年12月本院收治的脑卒中吞咽障碍患者共62例，按照护理方法不同分为对照组（n=30）与观察组（n=32），两组患者均接受脑卒中相关治疗及护理，对照组患者接受留置鼻饲管技术进行营养支持，观察组患者接受间歇性管饲技术进行营养支持。比较两组患者治疗前后吞咽功能障碍分级、吞咽功能改善情况、置管成功率及时间、并发症发生率。结果：治疗前两组吞咽功能分级比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后两组吞咽功能分级比较，差异有统计学原因（P<0.05）。观察组吞咽障碍改善总有效率为90.63%，显著高于对照组的70.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组置管成功率为81.25%，显著高于对照组的56.67%（P<0.05）。观察组置管操作时间显著短于对照组（P<0.05）。对照组吸入性肺炎、腹胀、出血发生率均显著高于观察组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：间歇性管饲技术联合常规康复训练治疗脑卒中吞咽障碍具有较好的临床效果，能有效改善吞咽功能障碍，降低并发症发生率，操作简单易实施，值得临床护理推广运用。

【关键词】 间歇性管饲技术; 留置鼻饲管技术; 脑卒中; 吞咽障碍

Effect of Intermittent Tube Feeding Technology Combined with Routine Swallowing Rehabilitation Training in Improving Swallowing Function and Reducing the Incidence of Complications in Stroke Patients with Dysphagia/YANG Hongying，YANG Guiyun，XIAO Wenxiang，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（21）：-155

【Abstract】 Objective：To explore the effect of intermittent tube feeding technology combined with swallowing rehabilitation training in improving swallowing dysfunction and reducing the incidence of complications in stroke patients.Method：A total of 62 patients with dysphagia due to stroke treated in our hospital from January 2017 to December 2018 were selected.They were divided into the control group（n=30）and the observation group（n=32）according to different nursing methods.Both two groups received stroke-related treatment and nursing，the patients in the control group received nutritional support by indwelling nasal feeding tube technology，and the patients in the observation group received nutritional support by intermittent tube feeding technology.The classification of dysphagia，improvement of swallowing function，success rate of catheterization，time and incidence of complications of two groups before and after treatment were compared.Result：There was no significant difference in swallowing function classification between two groups before treatment（P>0.05）.After treatment，there was significant difference in swallowing function classification between two groups（P<0.05）.The total effective rate of dysphagia improvement in the observation group was 90.63%，which was significantly higher than 70.00% in the control group（P<0.05）.The success rate of catheterization in the observation group was 81.25%，which was significantly higher than 56.67% in the control group（P<0.05）.The operation time of catheterization in the observation group was significantly shorter than that in the control group（P<0.05）.The incidence of aspiration pneumonia，abdominal distention and bleeding in the control group were significantly higher than those in the observation group（P<0.05）.Conclusion：Intermittent tube feeding technology combined with routine rehabilitation training has a good clinical effect in treating dysphagia after stroke.It can effectively improve dysphagia and reduce the incidence of complications.The operation is simple and easy to implement.It is worth of popularizing and applying in clinical nursing.

【Key words】 Intermittent tube feeding technology; Indwelling nasal feeding tube technology; Stroke;Dysphagia

First-authors address：Yingde Peoples Hospital，Yingde 513000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.21.039

脑卒中是一种严重危害人类健康及生命安全的脑血管血管障碍疾病，具有发病率高、致残率高、死亡率高等特点[1]。全球范围内，脑卒中每年发病率为（140～200）/100 000，东方世界国家发病率高于西方国家。我国每年约有150万人因脑卒中而死亡[2]，2008年居民第三次死亡原因抽样调查显示：脑卒中已经取代恶性肿瘤成为我国居民死亡原因的第一位，且发病率为西方国家的4～5倍。脑卒中发生后会导致患者运动、感觉功能部分丧失[3]。研究表明，有20%～70%的脑卒中患者会发生吞咽障碍，是由于脑卒中导致吞咽相关的神经中枢受损，食物摄入并由口腔转至胃的过程中发生障碍，程度较轻者发生饮水呛咳、发热，吞咽功能障碍严重者常伴有营养不良、脱水或吸入性肺炎，严重影响患者日常工作、生活，降低了生活质量[4]。文献[5]显示，由于吞咽障碍引起的吸入性肺炎是脑卒中患者病程1个月内的第三位死亡原因。目前关于脑卒中吞咽障碍患者的治疗及护理，首先需要评估吞咽能力，协助患者选择不同方式的进食方式，对于吞咽障碍程度较重者，我国主要选择常规留置胃管，通过鼻饲技术给予营养支持，但如何选择鼻饲方法直接影响患者营养吸收、并发症发生率，例如留置胃管鼻饲可能会导致患者賁门关闭不全发生胃食管反流、误吸，还会导致口腔干燥，引起唾液分泌亢进、鼻腔难以保持清洁，导致患者治疗过程中不舒适、不配合[6]。为了提高脑卒中吞咽障碍的护理效果，降低并发症发生率，本研究对比观察了间歇性管饲技术与留置鼻饲管技术在脑卒中吞咽障碍患者中的应用。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月-2018年12月本院收治的脑卒中吞咽障碍患者共62例。纳入标准：（1）临床病史、影像学检查满足脑卒中相关诊断标准[7]。（2）神志清楚，生命体征平稳，能配合留置胃管护理。（3）吞咽障碍程度经过洼田饮水试验分级3级以上者。排除标准：（1）合并有血管性痴呆、精神疾病者。（2）合并有鼻、口、咽喉部占位病变者。（3）发生脑卒中前就存在不同程度吞咽功能障碍者。（4）随访时间少于6个月者。将62例患者按照护理方法不同分为对照组（n=30）与观察组（n=32）。本研究已通过医学伦理委员会批准同意。

1.2 护理方法 两组患者均接受脑卒中相关药物治疗，并接受本科吞咽功能障碍常规康复训练，包括口腔冷刺激、神经肌肉电刺激、吞咽肌肉训练、呼吸训练等，每次持续30～60 min，每天进行1次康复训练，持续10 d。

1.2.1 留置鼻饲管技术 对照组患者接受留置鼻饲管技术，是指将胃管通过鼻腔插入胃内并保持的一种营养支持方法，具体操作步骤如下：（1）患者取坐位，不能坐立的患者将病床床头抬高至少约30°，并协助患者侧卧或仰卧。（2）护理人员戴检查手套，将胃管前段的15～20 cm应用石蜡油润滑，左手使用纱布拖住胃管，右手使用镊子夹住胃管的另一端，将胃管经患者鼻腔送入，同时嘱患者进行吞咽动作，迅速将胃管置入，深度保持45～55 cm，送管过程中注意观察患者有无呛咳、憋气等动作，以免胃管经声门插入气管内。（3）胃管可抽出胃液或放水中无气泡产生表示胃管插入成功。（4）流质食物、水通过鼻胃管注入，一般每次流质食物注入量为200～400 mL，温度保持在38～40 ℃，注入速度缓慢。（5）注入流质饮食后使用温水注入，使用胶布在患者鼻翼两侧固定，嘱患者保持体位至少30 min后再变换体位。

1.2.2 间歇性管饲技术 观察组患者接受间歇性管饲技术。本科专门成立了间歇性管饲技术小组，小组共有7名，主治医师2名，操作护士4名，1名专门收集资料。进行间歇性管饲技术前统一接受培训，内容包括洼田饮水试验相关内容、吞咽功能障碍评估方法、间歇性管饲技术操作流程、注意事项等。间歇性管饲技术具体操作步骤如下：（1）主治医师评估脑卒中患者吞咽功能障碍分级，详细解释插管的注意事项，操作者协助患者保持坐位或仰卧位，但头部应保持45°以上，下颌略微抬起。

（2）将患者口腔内的义齿取出，操作护士戴检查手套，左手托住胃管末端，右手托住胃管前端，使用温热水将胃管前端湿润，嘱患者抬下颌张口，将胃管通过口腔缓慢送入，沿着吞咽障碍较严重一侧或麻痹一侧的咽喉壁缓慢推入，深度到8～10 cm时，嘱患者做吞咽动作，将胃管送入深度25～35 cm，患者无呛咳、憋喘，胃管末端放入水中无气泡，表示插管成功。（3）使用50 mL注射器将流质饮食注入胃管，可依据患者饭量不同调整食物量。（4）每次喂食结束后，将胃管反折，将胃管缓慢拔除，拔除过程中嘱患者深呼吸，在呼吸末时迅速拔除，并嘱患者保持坐位30 min后方可变换体位。（5）拔除胃管后嘱患者饮少量温热水，并使用温热水将胃管清洁洗净，每周更换2～3根胃管。

1.3 观察指标与评定标准 比较两组患者治疗前后吞咽功能障碍分级、吞咽功能改善情况、置管成功率及时间、并发症发生率。吞咽功能障碍分级依据洼田饮水试验分为5级[8]，嘱患者取坐位，准备30 mL温开水，在5秒内一次性顺利咽下为1级;分2次饮下水，但不发生呛咳为2级;一次性饮下水，但发生了呛咳为3级;分2次饮下水，发生率呛咳为4级;不能顺利咽下所有水为5级。吞咽功能治疗效果应用等级制评价，（1）治愈：所有吞咽障碍均消失，洼田饮水试验1级。（2）显效：吞咽功能障碍有明显改善，洼田饮水试验改善2级。（3）有效：吞咽功能障碍有所改善，洼田饮水试验改善1级。（4）无效：吞咽障碍无改善，或出现加重，洼田饮水试验分级无变化。总有效=治愈+显效+有效。治疗过程中发生的并发症主要有吸入性肺炎、腹胀、胃食管反流、出血。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，等级资料采用Kruskal-Wallis检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组30例，男14例，女16例;年龄45～65周岁，平均（52.14±6.11）周岁;平均病程（25.41±9.41）d;脑梗死17例，脑出血13例;病变部位：脑干4例，大脑皮质6例，基底节区20例。观察组32例，男17例，女15例;年龄44～65周岁，平均（51.16±6.09）周岁;平均病程（25.07±9.55）d;脑梗死19例，脑出血13例;病变部位：脑干6例，大脑皮质8例，基底节区18例。两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组治疗前后吞咽功能比较 治疗前两组吞咽功能分级比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后两组吞咽功能分级比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组吞咽障碍改善情况比较 观察组吞咽障碍改善总有效率为90.63%，显著高于对照组的70.00%，差异有统计学意义（字2=4.219，P<0.05），表2。

2.4 两组胃管置管成功率与操作时间比较 观察组置管成功率为81.25%，显著高于对照组的56.67%（P<0.05），置管操作时间显著短于对照组（P<0.05），见表3。

2.5 两组并发症发生率比较 对照组吸入性肺炎、腹胀、出血发生率均显著高于观察组（P<0.05），

见表4。

3 讨论

吞咽障碍是脑卒中患者死亡的高危因素之一，并且在幸存的脑卒中患者中，吞咽功能障碍也是最长见得遗留症状之一。吞咽功能障碍导致的吸入性肺炎占卒中患者相关性肺炎的20.00%。还有研究发现，卒中后吞咽功能障碍是导致卒中吸入性肺炎的主要因素，患者误吸、呛咳的风险也增加了

10倍以上[9]。对于吞咽障碍程度较轻者，可以通过指导患者饮食性状、进食体位、进食方法、进食餐具及进食环境进行指导，保证患者营养得到支持。国外对于中重度吞咽障碍的患者采取胃造瘘或空肠造瘘，但对患者创伤较大，不利于日常生活，降低了患者生活质量。我国主要通过留置胃管的方式进行肠内营养，但肠内营养的方式增加了并发症的发生率，文献[10]报告留置胃管相关性肺炎的发生率高达68.0%，此外留置胃管还导致患者鼻腔、口咽部黏膜干燥，易引起鼻衄。并且置管影响了吞咽运动，导致反射性咳嗽受到限制，对于卧床的患者增加了坠积性肺炎的发生率[11]。所以选择一种降低置管相关并发症的置管方式对改善患者吞咽障碍引起的生活质量降低有重要意义。

本研究主要观察间歇性管饲技术与常规留置鼻饲管技术在脑卒中吞咽功能障碍中的应用效果，结果发现，治疗后观察组与对照组洼田饮水试验分级比较差异有统计学意义（P<0.05），并且观察组吞咽功能障碍改善总有效率显著高于对照组（P<0.05），说明间歇性管饲技术能改善吞咽功能障碍。间歇性管饲技术通过将胃管经口腔插入胃内，使用注射器将水、流质饮食注入胃内，进食完毕后拔除胃管，时间呈间歇性，不仅起到了肠内营养的作用，还起到了治疗吞咽障碍的作用[12]。这是由于脑卒中吞咽障碍的患者口腔、咽部肌肉群处于麻痹或瘫痪状态，咽反射减弱或消失，喉上抬无力。在间歇性管饲插入胃管过程中，反复插拔胃管能刺激口咽部瘫痪或麻痹肌群收缩，与使用冰棉棒刺激口腔內瘫痪肌群的刺激效果类似[13]，与常规留置鼻饲管不同，该方法避免了留置鼻饲管长期、持续且不间断的刺激，较小程度的引起患者咽部不适或恶心、欲吐感[14]。本研究还发现观察组置管成功率显著高于对照组，操作时间也较短（P<0.05）。这是由于间歇性管饲技术插管时沿着口腔插入直达咽喉壁，胃管沿着咽喉壁更容易进行食管内，并且插管深度短，患者不适感减轻，在直视情况下增加了一次性插管成功率[15]。本研究还发现观察组吸入性肺炎、腹胀、出血发生率均显著低于对照组（P<0.05）。研究表明，鼻饲管技术长期的留置胃管会导致贲门肌肉松弛，胃肠道蠕动减慢，因此发生胃食道反流的概率较高，患者误吸导致吸入性肺炎的风险性增加[16]。而间歇性管饲技术在注食完毕后拔除，保持了食管上下括约肌的功能，减少了胃食管反流的概率，因此也降低了吸入性肺炎的发生率。常规留置胃管会刺激上呼吸道分泌物产生，并且患者鼻腔易干燥发生溃疡，患者舒适度降低，对留置胃管产生恐惧，部分患者由于体位变换引起不适会自行拔除胃管，增加了食道、口咽部黏膜损伤的概率[17]。

间歇性管饲技术联合常规康复训练治疗脑卒中吞咽障碍具有较好的临床疗效，能有效改善吞咽功能障碍，降低并发症发生率，操作简单易实施，值得临床护理推广运用。

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（收稿日期：2019-04-29） （本文编辑：程旭然）