经会阴实时三维超声评估不同术式治疗中盆腔脱垂疗效

林 芸，钟春燕，唐 静，魏 俊，张晓航，冉素真

(重庆市妇幼保健院超声科，重庆 401147)

图1 患者女，49岁，子宫Ⅲ度脱垂，术前超声测量静息状态下CVD为2.69 cm 图2 患者女，39岁，子宫脱垂术后1个月，瓦氏动作下超声测量ALH为22.40 cm2

子宫脱垂是中盆腔常见的盆底功能障碍性疾病，与经阴道分娩以及盆底支持系统退化有关[1-2]，常合并阴道前壁和后壁脱垂，病情较重且治疗相对复杂。盆底手术对改善子宫脱垂患者生活质量有重要价值[3]。既往研究[4-6]发现，对于中盆腔脱垂，经典骶棘韧带悬吊术术后复发率较高：基于现代盆底理论的改良骶棘韧带悬吊术已成为治疗中盆腔脱垂的重要方法，但缺乏全面的术后评估手段。随着三维超声技术的快速发展，经会阴实时三维超声在观察盆腔结构、功能方面优势显著，已广泛用于盆腔器官脱垂的术前诊断及评估[7-9]。本研究采用经会阴实时三维超声定量分析、比较3种不同骶棘韧带悬吊术的疗效，旨在为临床选择治疗方案提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年1月—2018年4月于我院就诊并接受手术治疗的96例中盆腔脱垂Ⅲ度及以上患者，年龄39～83岁，中位年龄47岁。纳入标准：①根据POP-Q评分[2]，符合子宫脱垂Ⅲ～Ⅳ度诊断标准；②接受经阴道单侧骶棘韧带悬吊术、双侧骶棘韧带悬吊术或采用网片的双侧骶棘韧带吊带固定术3种术式之一；③术前及术后1、3、6个月于我院接受盆底超声检查；④病历及随访资料齐全，术中无严重并发症。排除标准：①子宫全切或次全切除术后；②子宫、附件区超声可探及≥3 cm包块；③妊娠相关疾病；④失访。根据手术方式分为经阴道单侧骶棘韧带悬吊组(A组，n=23)、双侧骶棘韧带悬吊组(B组，n=34)和采用网片的双侧骶棘韧带吊带固定术组(C组，n=39)。本研究获得重庆市妇幼保健院伦理委员会批准。

1.2 仪器与方法 采用GE E8或E10型彩色多普勒诊断仪，RAB 4-8L三维凸阵探头，频率为4～8 MHz，二维扫查角度为70°，三维扫查角度为85°。术前及术后1、3、6个月行经会阴实时三维超声成像，检查盆底情况。检查前嘱患者排空大便，经超声测算膀胱残余尿量<50 ml。嘱患者取膀胱截石位，将探头置于会阴部，在正中矢状面显示耻骨联合和肛提肌之间的尿道、膀胱、阴道、直肠等结构，随后启动实时三维成像模式。于最大瓦氏动作下，测量宫颈外口最低点距耻骨联合下缘的距离[10](distance between lowest point of cervical external orifice and lower edge of pubic symphysis, CVD)，即宫颈外口最低点到耻骨联合下缘水平线的垂直距离(图1)；沿肛提肌裂孔内侧缘勾画裂孔轮廓，获取肛提肌面积(area of levator hiatus，ALH)[11](图2)。由通过中国盆底超声前瞻性多中心研究项目培训并考核合格的超声医师按照中国盆底超声规范化操作方法观察及测量各参数[11-12]。

1.3 疗效评价 术后6个月评价是否复发，术后临床POP-Q评分子宫脱垂≥Ⅱ度[13]为复发，即超声测量子宫脱垂的最低点达耻骨联合下缘水平线或以下[11]。计算各组复发率。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0统计分析软件。经检验，计量资料均不符合正态分布，以中位数(上下四分位数)表示，各组内手术前后超声测量参数比较采用Friedman秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义；两两比较采用Wilcoxon秩和检验并采用Bonferroni校正，以校正后P<0.05为差异有统计学意义。3组间两两复发率比较采用Fisher精确概率法，P<0.017为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声定量评估结果 A、B组术后1、3、6个月瓦氏动作时CVD和ALH总体差异均有统计学意义(P均<0.05)；C组术后1、3、6个月ALH总体差异有统计学意义(P=0.016)，CVD差异无统计学意义(P=0.123)。A组术后3、6个月较术后1个月CVD减低，差异均有统计学意义(Z=2.832、-2.513，P=0.005、0.012)；术后6个月较术后3个月ALH增加，差异有统计学意义(Z=-3.011，P=0.002)。B组术后6个月与术后3个月比较CVD、ALH差异有统计学意义(Z=-2.425、2.693，P=0.014、0.007)。C组术后6个月与术后1个月比较ALH差异有统计学意义(Z=-2.624，P=0.009)。余3组内各时间点间两两比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1～3。

表1 A组患者术后不同时期超声评估指标比较[中位数(上下四分位数)，n=23]

注：*：与术后1个月比较，P<0.017；#：与术后3个月比较，P<0.017

表2 B组患者术后不同时期超声评估指标比较[中位数(上下四分位数)，n=34]

注：#：与术后3个月比较，P<0.017

表3 C组患者术后不同时期超声评估指标比较[中位数(上下四分位数)，n=39]

注：*：与术后1个月比较，P<0.017

2.2 复发率 随访中A组3例复发，复发率为13.04%(3/23)；B组3例复发，复发率为8.82%(3/34)；C组1例复发，复发率为2.56%(1/39)。C组复发率小于A组和B组(P<0.001，P=0.004)，A组与B组间复发率差异无统计学意义(P=0.146)。

3 讨论

盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)是女性主要的慢性病之一。随着女性对自身生活质量的关注和检查技术的不断提高，PFD越来越多地被检出，并接受手术治疗。中盆腔子宫脱垂是盆腔器官脱垂的常见且高发类型，手术是首选治疗方案。子宫骶骨固定术和骶棘韧带悬吊术是治疗中盆腔缺陷的两大手段[14]。传统骶棘韧带悬吊术存在疗效不满意、复发率高的问题，除手术方式外，术前对脱垂类型和严重程度评估不够充分、术后评价治疗有效性及安全性的方法不敏感均可能是其原因[15-17]。

作为PFD检查的重要手段，盆底超声检查已被越来越多地接受和应用，尤其是实时三维超声技术及后处理软件的不断更新，使得盆底超声检查成为盆底医学研究的重要辅助手段[18]。Chantarasorn等[19]发现，经会阴超声检查能直观显示盆底术后各脏器的位置及活动情况，还可有效观察网片植入物的位置和大小，优于X线检查和MRI。Dietz等[20]跟踪随访一组20～80岁盆底手术超过3个月并至少接受2次术后超声复查的患者，发现经会阴盆底超声可便捷地随访观察植入材料及盆底脏器的情况，便于及时干预，如患者配合进行康复锻炼，可有效减少盆底手术复发率。

本研究选取Ⅲ度及以上的重度子宫脱垂患者，术前静息状态时宫颈外口均脱出达阴道口或突出于阴道口外，而瓦氏动作时子宫全部脱出，超声探头会随子宫移动而偏离，操作困难，部分患者不能准确测量术前CVD及ALH，故未将术前数据纳入统计；但术后子宫脱垂明显减轻，且均回纳至盆腔内，超声测量显示宫颈外口距耻骨联合的距离减小，ALH也有不同程度减小，提示盆底修复手术能够有效回纳盆腔脏器。

本研究通过观察3种术式术后不同时间点子宫位置的变化，结合术后复发率，评估术式的稳定性及疗效，结果显示单侧骶棘韧带悬吊术、双侧骶棘韧带悬吊术及采用网片的双侧骶棘韧带吊带固定术均能明显改善重度中盆腔脏器脱垂，显著提高患者生活质量；C组术后1、3、6个月CVD差异无统计学意义，ALH术后6个月较术后1个月差异有统计学意义，提示术后1个月后盆腔脏器位置即趋于稳定，术后6个月内膀胱位置未见明显变化，但ALH面积稍较术后1个月略有改变，提示采用网片的双侧骶棘韧带吊带固定术(C组)修复中盆腔脏器优于单侧(A组)、双侧骶棘韧带悬吊术(B组)，原因可能是双侧悬吊且有网片加固，稳固性更佳；C组术后6个月复发率也低于A、B组，其原因可能在于A、B组术后6个月前后悬吊线松弛而影响疗效。但本研究随访期较短，有待继续观察。

既往术后评估盆底手术主要包括患者主观感受、POP-Q评分、再次治疗及并发症情况等指标[21-22]，主观性较强，可重复性差，仅从外部情况评价解剖复位，而忽略了内部解剖学缺陷是否获得纠正。经会阴实时三维超声检查不仅可动态直观地评价器官移动及盆底器官受损情况，还能测量盆腔器官的位置，明确脱垂类型，且与临床评估结果的相关性较好[23]，可作为临床量化诊断盆腔器官脱垂的影像学方法。经会阴实时三维超声检查数据更为全面丰富，可量化评价复发率，避免术后评价的主观性，对于指导临床改良手术方案起到积极作用，值得临床推广。