“1+1+1”组合签约家庭照护对社区脑卒中患者康复效果的影响

陈涛 周叶 王永华 陈越

摘 要 目的：评价基于“1+1+1”组合签约的家庭照护对社区脑卒中患者康复效果的影响。方法：以2017年1-12月“1+1+1”組合签约（签约组）和未签约（对照组）的各100例脑卒中患者作为研究对象，签约组患者中男性42人，女性58人；平均年龄（73.3±16.2）岁，对照组患者中男性44人、女性56人，平均年龄（74.2±18.4）岁。对照组患者接受社区提供的常规服务；签约组患者是在对照组常规服务基础上接受家庭照护。比较干预前后签约组和对照组患者的日常生活能力和运动功能以及照护者的护理知识。结果：干预3、6、9个月后，签约组患者的运动功能评定量表（FM）及日常生活能力量表（Barthel指数）评分均高于对照组，并发症发病率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。签约组照护者的护理知识掌握情况优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：“1+1+1”组合签约后，家庭医生给予签约的脑卒中患者及其家庭更多关注，签约家庭可以利用到更多的社会资源，照护者可获得更多的居家护理知识和技能，脑卒中患者在社区康复的效果得到提高。

关键词 脑卒中；1+1+1组合签约；家庭照护；社区康复

中图分类号：R743.3 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2019）16-0058-05

Effect of “1+1+1” combination contract home care on the rehabilitation of stroke patients in the community

CHEN Tao1， ZHOU Ye2， WANG Yonghua3， CHEN Yue4（1. Nursing Department of Changqiao Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200231， China； 2. General Practice Department of Changqiao Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200231， China； 3. Rehabilitation Department of Changqiao Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200231， China； 4. General Practice Team of Changqiao Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200231， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the effect of home care based on “1+1+1” combination contract on the rehabilitation of stroke patients in the community. Methods： From January to December 2017， 100 stroke patients in the “1+1+1” combination contract group and 100 stroke patients in the non-contract group were selected as the research subjects， in the contract group， 42 were male and 58 were female； the average age was （73.3±16.2） years old， in the control group， there were 44 males and 56 females with an average age of （74.2±18.4） years old. The patients of the control group received routine services provided by the community； the patients of the contracted group received home care on the basis of routine services of the control group. The daily living ability， motor function and nursing knowledge of caregivers were compared between the contracted group and the control group before and after the intervention. Results： After 3， 6 and 9 months of intervention， the scores of motor function assessment scale（FM） and daily living ability scale（Barthel index） of the contracted group were higher than those of the control group， the incidence of complications of the contracted group was lower than that of the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）.The nursing knowledge of the caregivers of the intervention group was better than that of the control group， and the difference was of general significance（P<0.05）. Conclusion： After signing the “1+1+1” combination contract， family doctors pay more attention to the contracted stroke patients and their families， the contracted families can get more social resources， and the caregivers can get more knowledge and skills of home care， so as to improve the rehabilitation effect of stroke patients in the community.

KEY WORDS stroke； 1+1+1 combination signing； home care； community rehabilitation

脑卒中是我国常见的慢性病之一，其发病率为180/10万，且复发率高、并发症多，残障率高达75%，给患者家庭和社会带来沉重负担[1]。“1+1+1”组合签约可为确有需求并符合要求的签约患者建立家庭病床，提供居家基本诊疗、康复与护理等服务；同时为照护者提供家庭照护知识和技能的培训与咨询[2]。本文旨在评价为“1+1+1”组合签约脑卒中患者实施家庭照护的效果，为社区开展脑卒中管理和居家照护提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 对象

于2017年1—12月选取上海市徐汇区长桥社区脑卒中患者为研究对象，以是否签约分为“1+1+1”组合签约组（下称签约组）和非签约组（下称对照组）各100人。纳入标准：（1）经上级医院确诊为脑卒中；（2）生命体征稳定，无严重心肺功能障碍；（3）格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）>8分，可以进行正常的沟通和语言交流；（4）年龄18～65岁；（5）患者均存在运动功能障碍，运动功能评定量表（FM）评分<50[3]。无严重认知障碍或精神疾患；（6）无严重骨骼系统疾病或其他神经系统疾病[4]。排除标准：（1）存在严重心、肝、肾功能不全者；（2）呼吸衰竭者；（3）合并恶性肿瘤者；（4）同时参加其他临床试验者。所有患者对参加本次研究均知情同意。

共发放问卷200份，有效回收问卷200份，问卷有效回收率100%。签约组中重度失能者42人，中度失能者58人。男性42人，女性58人；平均年龄（73.3±16.2）岁。对照组中重度失能者43人，中度失能者57人。男性44人、女性56人，平均年龄（74.2±18.4）岁。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 干预方法

对照组患者接受社区提供的常规服务，内容为常年开设的居家失能护理咨询门诊，由高资历的护师轮流坐诊，康复科医师备班，每周0.5 d为脑卒中患者的照护者提供免费咨询服务、各种常见疾病的预防、保健、康复等健康知识宣教，以及发放各种居家护理宣传小册子。

签约组患者是在对照组常规服务基础上，由家庭医生与患者家属直接对接，患者和家属可以随时与医生联系。家庭医生助理则对患者的照护者进行家庭照护基本知识和技能的培训，培训内容主要为生活照料、医疗保健、康复指导三部分，培训后进行理论及操作的现场答疑，每周1次，每次2 h，连续4次。社区卫生服务中心定期对患者健康状况和照护者的知识掌握情况进行评估，根据评估结果制定个性化康复计划和照护指导方案。具体措施：（1）建立健康档案，录入患者的一般情况以及院内治疗情况。（2）开展健康教育和指导，内容包括护理技巧、康复指导、健康生活方式、优化居家环境。建立微信群，并于每周一和周四的19：00—20：00在微信群内以视频、图片及文字等形式发布脑卒中相关知识，解答患者或家属提出的问题，提供专业的指导。（3）电话随访。每2周电话随访1次，询问患者居家康复的情况，了解患者及家属的需求，提供社区可以满足的医疗服务，如延伸处方、转诊预约。

1.3 评价指标

采用自制调查问卷进行入户调查，问卷内容包括：（1）居家脑卒中患者及照护者基本情况（包括年龄、性别、文化程度、经济状况、与患者关系、疾病史等）；（2）日常生活活动能力量表（Barthel指数）主要包括进食、洗澡、穿衣、用厕、床椅转移等10项日常生活活动，总分为100分，分数越高，日常生活功能越强[5]；（3）FM[6]包括50个项目，采用Likert3级评分法（0、1、2分），总分100分，评分越低，肢体功能障碍越严重[3]；（4）并发症发生情况；（5）照护者的护理知识，包括16项基础照护内容，采用4级评分制，用1～4分分别表示“不会”“会一点”“部分掌握”“掌握”，分数越高表示掌握度越好。由护士在干预前及干预后3、6、9个月的时候分别对两组患者进行评估。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者家庭照护者的知识掌握情况

干预前，两组患者的家庭照顾者知识掌握情况差异无统计学意义（P>0.05）。干预后3个月，签约组在安全用药、安全防范、心理健康、健康生活、血压血糖监控、社会支持资源利用、生命体征监测、口腔护理、头发护理、沐浴护理、饮食护理、更衣护理、移动护理的知識掌握情况均优于对照前，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 干预后两组患者FM及Barthel指数评分的比较

干预后两组的FM及Barthel指数评分均高于干预前，差异均有统计学意义（P<0.001）。干预前两组的FM及Barthel指数评分差异无统计学意义（P>0.05），干预3、6、9个月后，签约组患者的FM及Barthel指数评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组患者并发症发生情况

干预3个月和6个月时，签约组患者的压疮、肺部感染泌尿系感染等并发症的发病率明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05，表3）。

3 讨论

脑卒中是致残率和致死率较高的疾病，给患者造成不同程度的功能障碍，且患者急性期后的肢体、言语、认知等功能的恢复需要数月甚至数年之久，严重降低了患者及其家屬的生活质量。脑卒中的院外康复训练又受到康复过程漫长，对患者身心耐受性要求高而难以坚持；且由于缺乏心理疏导而易产生负面情绪[7-8]。而院外的脑卒中家庭对护理又有较高需求[6]。所以在社区内为脑卒中患者开展延续性医疗护理服务是社区慢性病管理工作的重点。

2015年起，上海推行了以家庭医生制度为基础的“1+1+1”组合签约制度，截至2017年11月15日，全市已有300万居民正式签约[9]，社区卫生服务中心对有需要的签约患者优先安排建立家庭病床开展居家治疗[10]。脑卒中发病后3个月是黄金康复期[11]，因此，本研究从患者转入社区的第3个月起开始进行随访。结果显示，干预3、6、9个月时签约组患者的FM和Barthel指数评分提高均明显优于对照组。通过“1+1+1”组合签约，家庭医生给予及时回访，及早介入家庭康复，在便捷用药、预约转诊、疾病看护上减少了患者家属的来回奔波，使家属把更多的精力集中在患者照护上，减轻脑卒中家庭的后顾之忧。家庭医生服务制度更是将照护者列为宣教重点，使脑卒中患者的家庭照护质量明显提高，由原来简单生活照顾变成在家庭医生指导下的居家医疗护理，将社区病房的部分功能转入家庭。家庭医生、家庭医生助理上门评估患者病情，并对家庭环境进行评估，对危险因素实施干预，及时修改康复计划，为患者提供了一个安全、舒适的康复环境。干预后，签约组患者的并发症发病率明显低于对照组患者。说明参加“1+1+1”组合签约的脑卒中患者出院后就能得到从社区至家庭的连续、正规、专业及有效的康复护理指导，使脑卒中患者及其家属能够更好地掌握正确的康复技巧和方法，降低了脑卒中患者并发症的发生率。

脑卒中患者重度失能者除生活不能自理以外，常常伴有躯体疾病，需要日常生活照料与专业医护服务。因此，本次家庭照护是将社区的家庭医生团队和全科护理团队纳入居家照护范围，设计了瘫痪或痉挛的肢体摆放时间和次数、不同部位皮肤处理方法、防跌倒措施、安全用药、导管的处理和应对等课程。对有较强护理需求及个性化护理服务需要的家庭，社区卫生服务中心根据照护者的需求及患者的病情，安排家庭医生、护理人员、或者康复科技师入户对照护者进行一对一面授培训，进一步提高了脑卒中患者居家照护的服务质量。本次研究结果显示，与传统的门诊咨询相比，签约组家庭接受了更直接的基本护理技能培训，知识掌握程度明显高于对照组。

参考文献

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