吴华敏
430079武汉体育学院医院,湖北武汉
非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征,指排除酒精和其他明确的肝损害因素所致的脂肪性肝病,包括单纯性脂肪性肝病及由其演变的脂肪性肝炎和肝硬化。相关流行病学研究显示,普通成人NAFLD患病率介于6.3%~45%[1-2]。现已成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病。随着生活方式的迅速转变,我国NAFLD发展趋势日益加重,已成为一个重大的公共卫生问题。本研究对教职工健康体检708 例的结果进行整理分析,旨在掌握社区教职工NAFLD的发生率及人群分布、探讨NAFLD与高尿酸血症、高血脂、高血糖等之间的关系,为社区干预提供参考依据。
2019年5-6月选取参加健康体检的教职工708 例。纳入标准:无过量饮酒史(男性饮酒折合乙醇量<30 g/d,女性<20 g/d),并排除药物性肝病、全胃肠外营养、病毒性肝炎、肝豆状核变性等可导致脂肪性肝病的特定疾病。其中,男350 例,女358 例,年龄27~96 岁,按照B 超检查结果将参加体检的教职工分为NAFLD组147例,平均年龄(56.94±15.12 岁)。非NAFLD 组562 例,平均年龄(51.84±16.46)岁。
方法:①腹部B 超检查:空腹12 h后采用飞利浦HD-11XE彩色多普勒超声诊断仪,探头频率3.5 MHz,进行腹部超声检查。②血液指标实验室检查:空腹12 h,于清晨抽取静脉血标本,由武汉兰卫医学检验实验室用罗氏MODULAR全自动生化分析仪测定血脂(TC、TG、HDL-C、LDL-C)、血尿酸(UA)、血糖(Glu)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)结果。
诊断标准:①NAFLD:经肝脏多普勒超声检查,肝脏影像学表现符合2018年中华医学会肝脏病学最新修订标准,远场回声逐渐衰减,肝区近场回声弥漫性增强;彩色多普勒血流显示肝内彩色血流信号不易显示或减少,但肝内血管走向正常;肝脏轻至中度肿大,边缘角圆钝;肝内管道结构显示不清;肝右叶包膜及横隔回声显示不清或不完整[3]。②血脂异常:根据《中国心血管病杂志》编委会血脂异常防治对策专题组公布的血脂异常防治建议,甘油三酯(TG)>1.70 mmol/L、高密度胆固醇(HDL-C)<0.91 mmol/L、总胆固醇(TC)>5.72 mmol/L、低密度胆固醇(LDL-C)>3.12 mmol/L,其中有1项异常则定义为血脂异常[4]。③高尿酸:男性血尿酸>428 μmol/L,女性血尿酸>357 μmol/L[5]。④高血糖:空腹血糖≥6.1 mmol/L为高血糖,采用中华医学会糖尿病学分会关于糖尿病诊断的建议[6]。
统计学方法:采用SPSS 13.0 统计学软件分析数据。计数资料以[n(%)]表示,采用χ2检验;P<0.05 为差异有统计学意义。
不同性别及年龄人群脂肪肝检出情况:本组708 例体检者中,NAFLD 总检出率为20.76%。男性与女性NAFLD检出率分别为20.86%和20.67%;27~39 岁、40~59 岁、60~79 岁、≥80 岁4 个年龄段人群NAFLD 检出率分别为11.64%、23.31%、24.88%和25.00%。NAFLD发生率随着年龄的增长而升高,≥80 岁年龄段检出率最高。27~39 岁年龄段NAFLD检出率与其他3 个年龄段相比,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
NAFLD 组与非NAFLD 组血脂异常、高尿酸、高血糖、肾结石、转氨酶(ALT、AST)异常检出情况:NAFLD 组血脂异常、高尿酸、高血糖、肾结石、转氨酶异常检出率分别为85.03% 、25.17%、20.41%、11.56%、15.65%,非NAFLD 组的检出率分别为53.12%、11.76%、8.73%、6.96%、3.03%,两组比较,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。
本研究显示,NAFLD 患者血脂异常、高尿酸、高血糖、转氨酶异常、肾结石发病率水平明显高于健康人群。
肝脏在脂质代谢过程中起重要作用,其主要功能为合成胆固醇、甘油三酯及磷脂,并分泌释放于血液,以极低密度脂蛋白形式进行分泌,以供人体内其他组织的合成和利用,肝脏合成和分泌极低密度脂蛋白的能力若低于合成甘油三酯的量,则会导致甘油三酯沉积于肝细胞内,从而形成单纯脂肪肝[7]。
人体外源性和内源性嘌呤代谢的终产物为尿酸,其排泄减少或生成增多均可引起尿酸在体内的积聚,从而出现高尿酸的情况,而高尿酸患者常伴有脂质代谢紊乱所致高甘油三酯血症,甘油三酯积聚过多又会引起脂肪肝[8]。
NAFLD合并高血糖较非NAFLD患者升高,其原因为脂质代谢障碍会在脂肪肝患者中出现,高甘油三酯血症引起胰岛素抵抗,从而降低了外周组织胰岛素的敏感性,导致异常的糖代谢,加强肝糖异生,糖向脂肪转化相对减少,使血糖升高[9]。因此脂肪肝与糖代谢异常两者密切相关。
肝细胞在游离脂肪酸的损害及脂肪变性下,影响了其能量转换和氧化代谢,导致ALT升高,一般多在200 U/L以下,本次调查分析中ALT 的测定值符合脂肪肝的特点[10]。
脂肪肝合并肾结石机制尚不清楚,但目前研究倾向于认为由于脂肪肝患者脂肪代谢障碍,使尿液中草酸钙、乙醇酸酯和总蛋白分泌指数升高,增加了含钙结石形成的危险性[11]。
AFLD的发病被认为是胰岛素抵抗相关性代谢综合征在肝脏的表现[12]。胰岛素抵抗及其导致的脂质和糖代谢紊乱参与了脂肪肝的形成,脂肪肝本身又能加剧胰岛素抵抗、促进胰岛素的分泌,形成了恶性循环。
综上,NAFLD 与血脂异常、高尿酸、高血糖密切相关,可导致转氨酶异常,与肾结石关联,并有可能在发病的过程中相互影响、相互促进、互为因果。
表1 不同年龄段人群脂肪肝检出情况
一般而言,脂肪肝属可逆性疾病,早诊断并及时给予脂肪肝患者有效的干预,可明显改善患者的临床症状,进而改善患者的预后。NAFLD 与血脂异常、高尿酸、高血糖密切相关,可导致转氨酶异常,又与肾结石关联,其社区干预应与高血脂、高尿酸、糖尿病、肾结石并行。
健康教育:健康教育是通过信息传播和行为干预,帮助个人和群体树立健康观念,掌握卫生保健知识,自愿采纳有利于健康行为和生活方式的教育活动与过程。健康教育作为改善和管理健康状况的重要手段,早已列入国家公共卫生服务重大项目。充分发挥社区医院(校医院)的公共卫生服务职能,根据社区诊断制定NAFLD 健康教育与健康促进计划,发动和引导社区教职工(居民)关心自身、家庭和社区的NAFLD健康问题,积极参入NAFLD健康教育与健康促进规划的实施,消除和减轻其危险因素,从而预防疾病的发生、发展,提高教职工的健康水平。以社区为单位,以家庭为对象,多形式、多途径开展以世界卫生组织推荐的健康四大基石“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”及NAFLD 防治知识为核心的健康教育,提高居民对NAFLD 危害性的认识和掌握预防控制NAFLD的方法。
健康促进:开展三级预防,对疾病危险因素进行干预。①一级预防(预防NAFLD的发生):以社区为单位,倡导和组织全民健身运动;为社区居民提供各种运动场所和运动器材;以制度约束社区不健康团体行为如大吃大喝、请吃请喝等,创造健康社区环境。由个体来参与,重视发挥个人、家庭、社区的健康潜能,倡导健康行为。美国行为科学家布瑞斯洛等对7 000例成年人进行了多年研究后,指出只要采取7 种日常促进健康的行为,即可显著提高人们的健康状态。这7 种行为分别为:定时进早餐、每晚睡眠7~8 h、适量饮酒、不吃零食、维持正常体重、每周锻炼5 次(35 min/次以上)、不吸烟[13]。消除疾病危险因素,预防疾病的发生。②二级预防(防止NAFLD进展):通过定期健康检查、高危人群重点筛查等方法,做好早发现、早诊断、早干预。与患者共同制定个体化饮食与运动计划,定期评估实施效果,根据情况决定是否药物治疗。③三级预防(减少并发症):通过治疗和康复,防止并发症,延长生命,提高生活质量。
健康管理:根据公共卫生服务慢性病随访计划,每季度对患者进行面对面或电话随访,测量体重、体重指数、腰围、腹围等,对控制有效的给予激励,对效果差或不明显的帮助寻找原因,协助改进。对在减肥及运动过程中出现极端、跑偏的情形予以纠正,避免导致新的健康问题出现。每半年督促患者进行B 超、肝功能及相关检查,根据检查结果采取进一步的疾病控制措施。
总之,影响NAFLD 发生、发展的因素复杂,通过对危险因素的分析可明确发病的高危人群,开展以健康教育、健康促进、健康管理为策略的社区干预,可行、可予、可期。
表2 两组各指标比较[n(%)]