膀胱镜与腹腔镜联合在复杂的膀胱部分切除手术中的应用

徐嘉男，顾 晓，周宇权，黄天宝，卢圣铭，陶华志，丁雪飞

(江苏省苏北人民医院泌尿外科，江苏扬州 225001)

膀胱部分切除术作为肌层浸润性膀胱癌的手术治疗手段曾一度流行于上世纪50年代[1]，但较高的复发率(40%～78%)使其使用率逐渐降低[2-3]。近10年来，随着人们对膀胱肿瘤认识的提高以及放疗、化疗等综合治疗水平的提高，膀胱部分切除特别是腹腔镜下膀胱部分切除术重新受到众多学者的重视[4-9]。本研究通过分析对比膀胱镜与腹腔镜联合下的经腹膜外的膀胱部分切除术、腹腔镜下经腹腔途径膀胱部分切除术及腹腔镜下根治性膀胱切除术患者的临床资料，探究双镜联合下的经腹膜外的膀胱部分切除术的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料选择2012—2015年间在江苏省苏北人民医院泌尿外科收治并行手术治疗的膀胱癌患者57例。不同手术方式具体组别如下。

1.1.1双镜联合组 57例中17例患者接受了膀胱镜与腹腔镜联合下的经腹膜外的膀胱部分切除术(双镜联合组)，其中男性13例、女性4例，年龄34～55(47.05±7.21)岁，经2～4次经尿道膀胱肿瘤电切术治疗后复发，经影像学、膀胱镜检查及病理活检提示肿瘤位于膀胱左侧壁6例、右侧壁5例、膀胱三角区且侵犯单侧输尿管开口4例、膀胱顶部1例、膀胱后壁1例，肿瘤直径3～5 cm，呈单发高级别尿路上皮癌(12例)或多发连接成片低/高级别尿路上皮癌(5例)。前列腺、精囊、尿道及盆腔淋巴结未见明显转移病灶。术前常规检查未见绝对手术禁忌证。这17例患者对生活质量要求较高，难以承受全膀胱切除术对日后生活带来的不便，与患者本人及家属协商后同意行双镜联合下的经腹膜外膀胱部分切除术。

1.1.2腹腔镜部分切除组 选择同期行腹腔镜下经腹腔途径膀胱部分切除术的膀胱癌患者(腹腔镜部分切除组)20例，其中男女各10例，年龄40～57(47.65±5.85)岁，术前影像学、膀胱镜检查提示肿瘤位于膀胱左侧壁6例、右侧壁5例、顶部2例、前壁3例，后壁4例，肿瘤直径3～5 cm，活检病理均为单发低级别尿路上皮癌，无明确肌层浸润证据。

1.1.3腹腔镜根治术组 选择同期行腹腔镜下根治性膀胱切除术患者(腹腔镜根治组)20例，其中男女各10例，年龄43～60(48.00±5.92)岁，术前影像学、膀胱镜检查提示肿瘤位于膀胱左侧壁5例、右侧壁3例、顶部4例、前壁2例，后壁6例，肿瘤直径4 cm～7 cm，术前病理提示高级别尿路上皮癌15例，多发(3～5处)低级别尿路上皮5例。

1.2 手术方法双镜联合下的经腹膜外的膀胱部分切除术简要手术步骤：全身麻醉后取截石位，常规消毒铺单。膀胱镜监视下环绕肿物外周0.5 cm取至少4块切缘(如病理结果阳性，则扩大活检半径继续活检直至切缘阴性)，结果提示未见肿瘤细胞侵及。常规置入腔镜Trocar(图1)，上推腹膜，显露膀胱前壁，分离患侧膀胱壁，游离出患侧输尿管下段直至膀胱壁。在膀胱镜监视下，活检钳在膀胱腔内抵住阴性切缘位置，在腹腔镜下电钩电灼标记肿瘤范围(图2)后，沿标记处切开膀胱壁全层，连同周围正常膀胱组织一并完整切除肿瘤。侵及输尿管开口4例患者行膀胱部分切除+输尿管末端切除术+输尿管膀胱再植；腹腔镜部分切除组仅在腹腔镜下依术前影像学及膀胱镜资料经腹腔途径行膀胱部分切除术，无术中实时膀胱镜引导；腹腔镜根治组在腹腔镜下经腹腔途径行膀胱根治性切除术。

1.3 术后处理术后常规静脉营养支持，6 h后进半流质饮食，均未诉胃肠道不适。密切观察导尿管引流情况，确保通畅。双镜联合组、根治组术后予GC方案(吉西他滨+顺铂)化疗2～4个疗程，部分切除组术后予常规吉西他滨(1 g加生理盐水50 mL)膀胱灌注。所有患者均每3个月门诊复查直至满2年，第3年开始每半年门诊复查1次。

图1 双镜联合下经腹膜外膀胱肿瘤切除术Trocar位置

脐下正中切口长约3 cm，置入10 mm Trocar；麦氏点及反麦氏点与脐连线中点分别置入10 mm Trocar；麦氏点、反麦氏点置入5 mm Trocar。

图2 膀胱镜下肿瘤位置及范围

1.4 统计学方法收集整理所有患者手术及随访资料，利用SPSS 22.0软件统计分析，组间比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术中及术后情况双镜联合组手术时间160～240 min，出血量100～300 mL，尿色转清后拔除导尿管，平均14(12～15) d。术后病理结果17例患者切缘处均未见肿瘤侵及，其中高级别尿路上皮癌并侵及肌层13例，低级别尿路上皮癌4例(T14例，T2a7例，T2b6例)。术后第2天1例患者出现低热，予对症治疗后症状好转，余未见其他并发症出现。

部分切除组手术时间120～270 min，出血量100～350 mL，留置尿管时间平均14(12～15) d。术后病理结果20例患者切缘处均未见肿瘤侵及，其中高级别尿路上皮癌并侵及肌层5例，低级别尿路上皮癌15例(T1 15例，T2a 3例，T2b 2例)。

根治组手术时间240～480 min。出血量250～400 mL，术后病理结果17例患者切缘处均未见肿瘤侵及，其中高级别尿路上皮癌并侵及肌层20例(T2a 12例，T2b 8例)。

57例手术均顺利完成。手术过程中均未出现大出血、损伤周围脏器等重大并发症。在手术时间、出血量、住院时间及术后并发症方面，双镜联合组与腹腔镜部分切除组间未见明显差异 (P>0.05)，双镜联合组明显优于根治组(P<0.05，表1)。

表1 双镜联合组手术时间、出血量、住院时间与其他2组的比较

参数双镜联合组(n=17)部分切除组(n=20)t值P值与双镜联合组比较根治组(n=20)t值P值手术时间(min)180.00±24.75187.00±39.52-0.6550.517371.00±55.43-13.870.000术中出血量(mL)215.00±69.69230.00±76.28-0.6200.539330.00±57.12-5.5180.000住院时间(d)12.82±1.2812.90±0.85-0.2090.83614.60±1.14-4.4490.000

2.2 复查与随访双镜联合组患者术后3个月复查膀胱镜及CT未见明显异常。随访时间36～65(平均42)个月，除1例(6%)患者在手术半年后复查膀胱镜时发现膀胱肿瘤复发行根治性全膀胱切除术外，其余16例患者均未见膀胱肿瘤复发迹象。本组中的4例侵及单侧输尿管并行膀胱输尿管再植的患者术后3个月复查静脉尿路造影未见明显梗阻。根治组术后远处转移2例(10%)。

3 讨 论

据美国国家癌症数据库(the National Cancer Database of USA)报道，在过去10年里，膀胱部分切除术在治疗膀胱尿路上皮癌中的利用率保持在7%～10%[10-11]。近年来的一些研究指出膀胱部分切除术和全膀胱切除术在术后肿瘤转移及生存率上并无明显差异[7,11-12]。因此，我们应该重新评估膀胱部分切除术在膀胱肿瘤治疗中的地位。

膀胱部分切除术治疗膀胱恶性肿瘤的适应证尚存在争议。2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南指出：对于孤立、低级别膀胱憩室内的非肌层浸润性膀胱癌可考虑行膀胱部分切除术；对于身体条件不能耐受根治性膀胱切除术，或不愿意接受根治性膀胱切除术的肌层浸润性膀胱癌患者，可考虑行保留膀胱的综合治疗。而其中位于膀胱憩室内、输尿管开口周围或经尿道手术操作盲区的，有严重尿道狭窄和无法承受截石位的，术前影像学检查提示上尿路积水以及盆腔淋巴结肿大的肌层浸润性膀胱癌患者可考虑行膀胱部分切除术治疗。另有文献指出符合膀胱部分切标准的患者应具备：①膀胱功能良好且容量充足；②肿瘤单发且非原位癌；③肿瘤局限于特定区域：切除部位至少存留1.5～2 cm的正常膀胱黏膜；④手术切缘远离膀胱颈及膀胱三角区部位[8,13- 14]。

本研究双镜联合组17例患者术前均建议行常规全膀胱切除术，但患者无法承受该术式对生活质量的影响，要求行膀胱部分切除术。双镜联合手术的开展具有以下优势：①相对于传统开放手术，具有切口小而美观、术中对周围组织损伤小、出血量少，术后镇痛剂使用量少、愈合快、住院时间短、复发率低等优势[8，15-17]；②相对于单纯腹腔镜下膀胱部分切除术，在充分可视环境且不增加手术时间的前提下完整地切除膀胱病灶，可减少甚至避免术中触碰病灶、损伤输尿管开口、触发闭孔神经反射引起膀胱穿孔等风险，使手术操作更加安全、可靠，同时扩大了腹腔镜设备治疗膀胱疾病的适用范围[18]；③相对于根治性膀胱切除术而言，在不增加术后复发及转移的风险下[7]，双镜联合既能保留膀胱又能减少术中、术后并发症，提高生活质量[19]；④相比于经尿道电切术，具有能够完整切除病灶，且能更准确地评估肿瘤病灶分期等优势。

随着腔镜技术的快速发展，开放手术越来越多被腔镜技术所取代，通过17例双镜联合手术的实施，总结相关手术经验如下：①膀胱镜主要作用是术中定位及指导切除范围。膀胱部分切除关键步骤在于如何确定将膀胱肿瘤切除干净，膀胱镜可以观察并标记部分切除的范围，取周边黏膜快速冰冻病理检查，确定膀胱肿瘤切除干净；本组病例膀胱肿瘤直径较大、浸润较深，在切除后腔镜下缝合时膀胱镜有指导作用；②本组患者采用腹腔镜盆腔腹膜外手术入路，优势在于：第一，手术不经腹腔，对于肠道无明显干扰，术后恢复较快，一般术后第1天即可恢复流食及下床活动，恢复较快，符合现在的术后快速康复理念；第二，术中减少腹腔种植转移的风险；即使术后发生尿瘘，尿液不污染腹腔；③双镜联合复杂膀胱部分切除术的前提是充分的腔镜技术及膀胱电切镜下技术储备，必须有过硬的腔镜下缝合技术，而这些技术通过日常其他手术，如腔镜下前列腺癌根治术、腔镜下全膀胱切除术等积累，学习曲线较长。

综上所述,泌尿外科微创手术技术及相应术后辅助治疗技术正经历着日新月异的发展，同行们对膀胱肿瘤的认识也在不断变化，笔者相信日后双镜联合下经腹膜外的膀胱部分切除术的适用范围将逐渐扩展，能够为更多遭受膀胱疾病的患者提供更安全、可靠的治疗方式。