禽用双价禽流感病毒重组疫苗使用后广东省高致病性H7N9病例调查分析

陈雪琴,罗 乐,毛云霞,王翠玲,冯志锋,吴衍恒,师舞阳,林金思

2013年2月,我国报道首例人感染H7N9禽流感病例以来,每年冬春季均有H7N9病例发生,目前我国正经历第6个流行季[1-2]。前4个流行季,导致人感染的H7N9禽流感病毒对于禽类被认定为低致病性[3]。第5个流行季(2016-2017年冬春季),广东省首先报告了2例高致病性H7N9病例[4-5]。截至2017年6月,全国8个省份报告了28例高致病性H7N9病例,同期在广东、北京和陕西3个省份的活禽市场及内蒙古的农场中检出高致病性H7N9禽流感病毒[6]。2017年2月,卫生与农业兽医部门专家会商认为,在广东首次发现的高致病性H7N9病毒可能持续存在并向其他地区扩散,将对我国养禽业构成巨大的威胁[7]。为此,国家农业部于2017年6月份首先在广东省启动禽用重组禽流感病毒(H5＋H7)二价灭活疫苗免疫试点工作。

珠江三角洲H7N9病例的高发地区之一。居民有消费活禽的习惯,市民和禽类从业人员均存在较高的暴露风险[8]。2013年8月广东省报告首例H7N9病例,连续5个流行季均有病例发生[9]。在2017-2019年的两个流行季,广东省范围内仅在2018年2月9日报告了1例H7N9病例,病原体经广东省疾病预防控制中心进一步鉴定为高致病性H7N9禽流感病毒,为广东省启动禽用重组禽流感病毒(H5＋H7)二价灭活疫苗免疫试点工作之后首例高致病性H7N9病例。现将该病例流行病学调查资料报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2017年11月至2019年4月30日广东省报告的人感染H7N9禽流感病例。

1.2 方法 按照《人感染H7N9禽流感诊疗方案(2014年版)》对病例进行诊断。按照《人感染H7N9禽流感疫情防控方案(第3版)》,以访谈病例家属、兽医站技术人员及其他知情者的方式,对病例发病就诊经过、临床表现、实验室检查、诊断和转归情况、病例家庭及家居环境情况、暴露史、密切接触者情况等进行回顾性调查。参照中国疾病预防控制中心制定的《人感染H7N9禽流感病毒标本采集及实验室检测策略》对病例采集呼吸道标本,对病例可能暴露的禽类饲养或交易等场所,采集禽类粪便、笼具涂拭标本等环境标本、对病例的密切接触者采集咽拭子标本。所有标本均送往国家流感网络实验室采用实时定量逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)进行流感病毒和H7N9禽流感病毒核酸检测。

2 结 果

2.1 基本情况 2017年11月至2019年4月30日期间,广东省仅报告1例人感染H7N9禽流感病例,经省级疾病预防控制部门检测确定为高致病性H7N9病例。该病例于2018年2月9日由广东省中山市某市级医院报告。患者女性,59岁,汉族,从事禽类职业养殖和销售,与丈夫、女儿同住中山市SX镇DB村,患者另有2个儿子居住在别处,在患者发病后曾在家中和医院看护;患者既往有高血压病史。

2.2 发病与就诊经过 2018年2月3日,患者出现头晕、咳嗽。2月6日因出现气促、咳嗽、头晕加重,被家属送往中山市某市级医院急诊科就诊,被诊断为“社区获得性肺炎(重症)”收入院;由于肺炎进展快,当日转入ICU治疗。2月9日被确诊为人感染H7N9禽流感病例。经治疗,2月21日患者解除隔离,但仍病重,在ICU继续治疗。4月8日患者因病情明显好转,由重症监护室转出到康复科继续治疗;5月22日康复出院。

2.3 流行病学调查

2.3.1 暴露因素调查 病家为一栋三层楼的自建住宅,占地面积约120 m2。距离病家约500 m处是患者夫妻二人经营的小型活禽养殖场。养殖场占地约800 m2,为农田内圈起的简陋家庭式禽舍,成年旱禽和水禽混养,养殖规模在170只左右。禽舍平时由患者与丈夫打理,每日会数次前往自家鸡舍劳作,主要负责喂饲禽只、收集禽蛋和打扫,二人在禽舍劳作时均未做个人防护。病家范围内不饲养活禽,也不宰杀活禽,平时都是把养殖场内饲养的活禽带到附近的“西安市场”让人宰杀清膛后再带回家食用。

患者平时会前往住所附近的“西安市场”买菜。该市场内通风情况不佳,设6个活禽档口,档口位于市场中央区域,所有禽类均来自相邻的ZH市某活禽批发市场。患者一般在市场外围买菜,不经过该市场中央的活禽档口。

除上述禽类相关暴露史外,患者发病前2周无其他禽类接触史和无外出史。

2.3.2 病家养殖场禽只来源去向及免疫情况调查

患者居住的中山市SX镇不属于当地政府划定的“活禽经营限制区”,辖区内各类市场均存在活禽交易。患者自家饲养的禽只和禽蛋一部分会自家食用,一部分会有附近居民来禽舍自购,还有一部分会于每周一运到附近的农贸市场摆卖,但患者发病前3周均未摆卖。

在调查时,患者经营的养殖场无自行孵化养殖的禽只,现存活禽均为购入的成年家禽,约有白羽鸡80只,黄羽鸡50只,竹丝鸡10只,鸭20只,鹅15只存栏,分为4批次购入:第1批为2017年8月份从ZH市某活禽批发市场购入的白羽鸡、鸭和鹅,随后当地兽医站防疫员分别于9月21日和10月23日为当时存栏的80只白羽鸡进行了(H5＋H7)二价灭活疫苗和新城疫苗的免疫,存栏的黄羽鸡、鸭、鹅未予免疫;第2批为11月初由SX镇某农贸市场购入30余只竹丝鸡;第3批为2018年1月初从ZH市某活禽批发市场购入的80余只黄羽鸡;第4批为1月底患者儿子从邻近的JM市某养殖场购入的16只阉鸡。4批成年禽只均在养殖场内混养,在阉鸡购入后的2～3 d,阉鸡开始陆续出现死亡,随后黄羽鸡开始陆续死亡,截至2月8日其养殖场内约有10多只阉鸡和黄羽鸡死亡。病死鸡由患者和丈夫在没有个人防护的情况下捡拾后丢弃在禽舍附近的垃圾桶。2月9日下午,中山市动物监督所对该养殖场所有活禽进行扑杀和无害化处理。

图1 2017-2019年流行季广东省1例高致病性H7N9病例暴露史与发病经过示意图Fig.1 Exposure history and pathogenesis of a highly pathogenic H7N9 case in Guangdong Province during the 2017-2019 epidemic season

2.3.3 密切接触者调查 经调查核实,患者密切接触者共46人,其中家属4人、邻居1人、医护人员39人、患者隔离治疗前同病房病人2人。经过7天的医学观察,46名密切接触者均无异常。

2.3.4 流感样病例强化监测 患者确诊为H7N9病例后,中山市XS镇医疗机构开展了为期2周的流感样病例强化监测,累计排查流感样病例490例,住院肺炎36例,未监测到新增H7N9病例。

2.4 实验室检测情况

2.4.1 病例相关检测 2月6日,中山市某市级医院采集患者咽拭子标本开展流感病毒抗原快速检测,结果为阴性;2月7日医院采集患者下呼吸道分泌物标本,送中山市疾控中心实验室检测,结果为H7N9禽流感病毒核酸阳性,该标本经广东省疾控中心复核确认为高致病性H7N9禽流感病毒核酸阳性。患者经奥司他韦抗病毒治疗后,医院在2月20日和21日,连续2次采集患者下呼吸道分泌物标本,送中山市疾控中心实验室检测,结果均为H7N9禽流感病毒核酸阴性。

2.4.2 密切接触者的检测 2月9日,采集了患者40名密切接触者咽拭子,送中山市疾控中心检测,结果均为禽流感病毒核酸阴性。

2.4.3 暴露场所环境检测 2月9日,采集了病家养殖场活禽肛拭子和咽拭子标本共18份,H7阳性率为16.7%(3/18);采集该养殖场地面新鲜禽粪、笼具、喂食槽、垃圾桶和饲水器等环境样品22份,H7阳性率为22.7%(5/22)。在病家附近有活禽交易的“西安市场”样本12份,均为H7阴性;2月13日在病家养殖场实施禽只扑杀和终末消毒后,再次采集相关环节标本20份,均为H7阴性,详见表1。

表1 2017-2019年流行季广东省1例高致病性H7N9病例相关禽类暴露场所环境采样检测情况Tab.1 Environmental surveillance of a highly pathogenic H7N9 case in Guangdong province,2017-2019

2.4.4 疫情发病前后当地禽类市场环境监测情况中山市每年11月至次年6月按周开展禽类市场环境禽流感病毒污染情况常规监测。2018年以来,直至病例刘某发病后5周,全市52家禽类市场监测点采集环境物表拭子标本320份,采样部位包括禽类档口的刀具、砧板、笼具或存放生鲜禽的容器,32份标本经检测,均为H7阴性。

3 讨 论

目前的研究表明,约90%人感染H7N9禽流感病例发病前有活禽相关暴露史[10],约50%的病例有活禽市场暴露史[11-12]。浙江省对患者体内分离出的H7N9病毒与活禽市场的鸡中分离出的H7N9病毒株进行分子流行病学分析,发现毒株之间同源性超过99.4%[13]。通过本次调查发现,该病例发病前曾有活禽市场和自养活禽暴露史,通过对病例发病前后连续9周的监测中未在当地活禽市场以及病例曾经暴露的活禽市场检出H7阳性标本,病家自养活禽场所和禽只相关标本的H7检出率分别为22.7%和16.7%。该病例发病前有未采取个人防护直接接触病死禽的暴露史。此外,病例发病前未接触过类似患者,通过对病例密切接触者的健康随访和采样检测亦未发现其他感染者。由此推测,该病例通过自养活禽暴露和直接接触病死禽而感染的可能性大。通过本次调查发现,病家自养活禽的禽只来源复杂,禽只免疫史不全,饲养者个人防护不足是导致该病例发病的主要原因。2013-2017年广东省报告的H7N9病例中有56.4%(75/133)为自养活禽暴露[14],因此,进一步规范活禽养殖,是减少饲养者暴露重要措施之一。

2017年6月份国家农业部于首先在广东省启动禽用重组禽流感病毒(H5＋H7)二价灭活疫苗免疫试点工作[9],虽然该措施的实施首要目的是减少H5和H7两个亚型禽流感病毒在禽间的传播和流行,但实际上随着禽间感染的减少,人类暴露的风险也将大大降低。Zeng等[15]研究发现(H5＋H7)二价灭活疫苗接种后家禽H7N9病毒分离率下降93.3%,2017年10月1日至2018年9月30日之间(2017-2018年人禽流感流行季)仅报告了3例人感染H7N9病例。2013-2017年春季,广东省经历了4个流行高峰,累计报告256例H7N9病例[14],各高峰报告病例数在14～109例之间,但2017-2019年的2个流行季,广东省仅报告了1例,即本次调查的病例。本次调查中发现,病家自养活禽中的白羽鸡曾于2017年9月份和10月份接种了(H5＋H7)二价灭活疫苗,但其余禽只未进行接种,随后在该禽舍出现禽间疫情直至扑杀前,主要发病禽只为阉鸡和黄羽鸡,曾经接种疫苗的白羽鸡未出现异常,提示(H5＋H7)二价灭活疫苗存在一定的保护效果,但因为自养活禽的禽只来源多样,旱禽和水禽混养普遍存在,因此自养活禽发生禽间疫情的风险较高,进而导致饲养者的暴露风险持续存在。综上所述,继续做好禽只的免疫接种,持续推进活禽的规范化养殖,是减少禽间疫情和人类感染的重要措施。

利益冲突:无

引用本文格式:陈雪琴,罗乐,毛云霞,等.禽用双价禽流感病毒重组疫苗使用后广东省高致病性H7N9病例调查分析[J].中国人兽共患病学报,2019,35(9):877-880.DOI:10.3969/j.issn.1002-2694.2019.00.113