重症中暑致多器官功能障碍综合征18例临床分析

陈中珍, 陆 件, 许晓文, 沈 奕, 庄智伟, 吴思荣, 陆士奇

(1. 南京医科大学附属苏州医院, 苏州市立医院, 急诊与重症医学科, 江苏 苏州, 215002;2. 苏州大学附属第一医院 急诊科, 江苏 苏州, 215006)

中暑是指机体长时间暴露于高温和湿度较大的环境中，导致体温调节中枢障碍、水电解质丧失过多、汗腺功能衰竭，并伴多器官功能障碍(MODS)的严重临床综合征。热射病为致死性中暑，临床主要表现为高热(体温>40 ℃)及中枢神经系统异常(如谵妄、惊厥、昏迷)。重症者短时间内即可出现MODS, 病死率高达21%～67%[1-2]。存活者也往往伴有神经系统等脏器损害后遗症。本研究收集本院2011年6月—2018年9月收治的重症中暑患者的临床资料，分析其临床特点，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2011年6月—2018年9月入住本院急诊科且发病24 h内的重症中暑合并MODS患者的病历资料。所有患者病情及分型均符合重症中暑[3]和MODS诊断标准[4]。排除标准: ① 原发性脏器功能衰竭; ② 妊娠或哺乳期妇女; ③ 年龄小于14岁; ④ 康复前转院或终止治疗。男12例，女6例，年龄41～95岁，平均(75.00±13.00)岁; 急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)为(18.00±7.00)分; 体温(40.50±1.80) ℃, 其中1例体温过高，超出测量范围上限; 7例存在慢性基础疾病，高血压病6例，糖尿病3例，冠心病3例，脑卒中后遗症1例，慢性支气管炎5例; 11例行机械通气治疗; 1例行连续肾脏替代治疗(CRRT)。本研究符合医学伦理学要求，经医院伦理委员会批准并监督，所有治疗和检查均获得患者或家属同意。

1.2 实验室检查

详细记录患者首次实验室检查结果。① 血常规及炎症指标: 白细胞计数(WBC)、血小板计数(PLT)、C反应蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)。②凝血功能指标: 凝血酶原时间( PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体。

1.3 治疗方法

所有患者入院后均采取早期快速降温、早期快速扩容、早期抗炎和免疫调理、早期补凝和抗凝、积极支持脏器功能等集束化治疗策略[5]。

1.3.1 早期快速降温: 入院后立即将患者安置于空调房间中，持续头部覆盖冰帽，大动脉处放置冰袋，床垫冰毯，静脉输注4 ℃冰盐水。降温目标[3]: 核心体温10～40 min内降至39.00 ℃以下; 2 h降至38.50 ℃以下。对1 h内体温无明显下降的顽固性高热患者，可使用血液净化治疗，降温效果迅速。

1.3.2 早期快速扩容: 入院后常规建立深静脉通路，积极液体复苏，晶胶结合，注意纠正低钠、低钾等电解质代谢紊乱。合并凝血功能紊乱者可输注新鲜血浆，补充凝血因子。补液参照感染性休克标准[6]: 6 h内输注液体30 mL/kg, 使患者平均动脉压≥65 mmHg, 中心静脉压维持在8～12 mmHg, 尿量≥0.5 mL/(kg·h), 中心静脉血氧饱和度≥70%, 或混合静脉血氧饱和度≥65%。及时行动脉血气分析，若pH值<7.2, 给予5%碳酸氢钠适当纠酸。动态监测血乳酸，使液体复苏的第1个24 h血乳酸浓度恢复正常(≤2 mmol/L)。对于扩充血容量和纠正酸中毒后休克仍未纠正者，使用具有正性肌力作用的血管活性药物如去甲肾上腺素、多巴酚丁胺等升压，保证脏器灌注。

1.3.3 早期抗炎和免疫调理: 乌司他丁具有显著的抗感染和免疫调节作用，剂量为10万U, 每8 h 1次, 疗程7～10 d[3, 7]。

1.3.4 早期纠正凝血功能紊乱: 在有效降温及积极解除微循环障碍基础上，对PLT、FIB进行性降低和PT、APTT明显延长，尤其是D-二聚体升高者，除补充凝血因子(新鲜血浆、纤维蛋白原、冷沉淀等)和血小板外，还需给予低分子肝素(速碧林) 4 100 IU皮下注射, 每12 h 1次, 疗程7～14 d。

1.3.5 维持脏器功能: 昏迷患者需行气道管理时，应积极气管插管和机械通气，防止误吸，保证氧合。肾功能损害进行性加重、高钾血症、横纹肌溶解及机体核心温度居高不下者，应及时行血液净化治疗。对于长期昏迷患者，高压氧可改善患者脑功能，加速苏醒[8]。

1.3.6 其他: 对于重症中暑患者，无论其是否合并糖尿病，应激状态下血糖升高非常常见，应将血糖控制在10 mmol/L以下[9]。若患者血流动力学稳定且无消化道出血和麻痹性肠梗阻，尽早给予肠内营养。合并感染者需积极抗感染治疗，同时留取相关标本行涂片检查及培养，明确致病微生物。

1.4 统计学处理

应用SPSS 20.0统计软件对数据进行描述分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示; 非正态分布计量资料以中位数(四分位数)[M(QL，QU)]表示; 计数资料采用率和构成比表示。

2 结 果

2.1 住院期间病情转归及合并症

18例患者住院时间2～26 d, 平均(10.00±7.00) d。共累及器官70个，依次为循环功能障碍13例，急性肾损伤12例，血液系统功能障碍10例，代谢功能障碍9例，肝功能障碍8例，急性肺损伤8例，神经功能障碍6例，胃肠功能障碍4例。循环、肾脏、凝血系统居前3位。经集束化治疗后，脏器功能障碍多能及时逆转，恢复较快。存活17例，死亡1例，死亡原因为多器官功能衰竭(MOF)。永久性中枢神经系统损伤1例，表现为持续昏迷。肺部感染6例，肠道感染2例，均应用抗菌药物疗。

2.2 实验室指标

炎症相关指标: 重症中暑患者WBC、CRP、IL-6、TNF-α等炎症指标明显升高，异常率65%以上，其中15例符合全身炎症反应综合征(SIRS)诊断标准。凝血相关指标: 重症中暑患者PT、APTT明显延长, D-二聚体明显升高，此3项指标异常率80%以上; 8例血小板明显减少, PLT最低25×109/L; 1例合并弥散性血管内凝血(DIC)。见表1。

表1 18例重症中暑致MODS患者入院即刻实验室检查指标

WBC: 白细胞计数; PLT: 血小板计数; CRP: C反应蛋白;

IL-6: 白介素-6; TNF-α: 肿瘤坏死因子-α; PT: 凝血酶原时间;

APTT: 活化部分凝血活酶时间; FIB: 纤维蛋白原。

3 讨 论

重症中暑极易迅速地发展为MODS, 是威胁人类健康的重要因素[10]。本研究结果显示，重症中暑患者多表现为高热、昏迷、休克、急性肾损伤、凝血功能异常、肝功能障碍、急性肺损伤、代谢功能障碍等。本研究入选患者在极短时间内进展为MODS和/或MOF, 分析其原因为患者病情较重，均为热射病；并且发病人群以老年人为主，耐热能力差，基础疾病多，器官功能储备下降。传统观念认为中暑发病机制为机体体温调节中枢障碍、汗腺功能衰竭和水电解质丢失过多等。本研究也显示，所有重症中暑患者均表现为高热，平均体温(40.50±1.80) ℃, 其中1例体温过高，高于温度计所测最高值。所有存活患者经集束化治疗后肛温均达标，即10～40 min内降至39.00 ℃以下, 2 h降至38.50 ℃以下。其中1例患者死亡，体温控制未能达到中暑指南要求。因此，体温是预测预后的重要指标，快速降温为集束化治疗的首要关键点[11-13], 且应从院前急救开始[14]。

尽管本研究采取了积极的降温和补液等集束化治疗，但重症中暑患者中仍有体温控制不达标者，或即使达标也往往伴有严重的脏器功能损害。目前研究[15]多倾向于中暑的病理改变并不完全是由热暴露直接损伤引起，而更多的是一种继发于热打击之后的SIRS, 进而表现为“类脓毒症”，引发MODS。本研究发现，重症中暑患者WBC、CRP、IL-6、TNF-α等炎症指标均明显高于参考值，异常率65%以上，且15例符合SIRS诊断标准。另外，本研究入选病例中合并感染者8例，肺部感染6例，肠道感染2例。呼吸道感染居首位，考虑原因为中暑患者往往存在意识障碍，气道保护能力减弱，易发生吸入性肺炎。另外，入选患者中老年患者比例高，多存在慢性支气管炎、阻塞性肺病等基础疾病，应激状态下呼吸道感染症状极易加重。肠道感染占第2位，肠道属于人体内最大的“储菌库”和“内毒素库”，中暑后肠黏膜的屏障功能受到破坏，细菌、内毒素不断进入体内循环，从而加重失控性SIRS[16]。因此，热打击导致非感染因素和感染因素共同参与了机体的炎症反应。抗感染治疗已成为重症中暑集束化治疗的第2个关键点。乌司他丁具有明显的抗感染和免疫调理作用，可减轻机体炎症反应程度，阻断内毒素介导的脏器损伤，改善预后[7]。重症中暑合并感染者，除常规抗炎外，还需抗感染治疗，药物选择以覆盖呼吸道和消化道致病微生物为宜。

临床上凝血功能异常可由多种致病因素诱发，如重症感染、严重创伤、肿瘤等。重症中暑患者中同样普遍存在凝血功能异常[17], 且病情越重，指标异常越明显，尤其DIC为预测预后的独立危险因素[15]。本研究发现，患者PT、APTT明显延长, D-二聚体明显升高，此3项指标异常率80%以上。8例PLT减少，其中PLT最低为25×109/L, 1例合并DIC。重症中暑合并凝血功能异常的发病机制尚不十分清楚，目前大多认为存在以下几种观点: ① 炎症反应学说: 高温导致的热打击可直接激活机体炎症反应系统，进而促发凝血反应。凝血功能异常同时又会加重SIRS, 二者相互促进，恶性循环。② 血液浓缩学说: 体液丢失，机体呈高凝状态。③ 内皮细胞损伤学说: 高温产生的细胞高代谢、缺氧等系列因素导致血管内皮细胞损伤，加速促凝。中暑致凝血紊乱治疗中，“早补凝”已得到充分的认可，但其应用相对较少[18-21]。本研究在补充凝血因子的同时，尽早给予低分子肝素(速碧林)抗凝，疗程7～14 d。1例抗凝治疗1周，凝血功能恢复正常，停药3 d, PT、APTT、D-二聚体再次升高，继续予以抗凝治疗1周，考虑原因为患者SIRS等病理过程仍在进展，凝血因子进一步消耗[22-24]。死亡患者因为就诊时间延误，入院即存在DIC, 表现为消化道、呼吸道出血，抗凝治疗禁忌，仅予以补充凝血因子和止血治疗。因此，重症中暑患者除尽早补充凝血因子外，及时抗凝、阻止凝血过度活化、中断 DIC 的病理过程是阻止多器官功能进一步损伤以及改善预后的关键。

综上所述，重症中暑患者因热损伤、SIRS、内毒素血症和凝血功能异常等多个病理损伤机制的共同作用，往往极短时间内可进展为MODS和/或MOF, 经集束化治疗后，其脏器功能障碍多能及时逆转，恢复较快。