立体定向活检术对成人脑干胶质瘤的诊断价值

周春辉，魏铂沅，杨 帆，董 超，韩 武，皇甫罗锴，郭志峰，张剑宁

成人原发性中枢神经系统肿瘤中，脑干胶质瘤约占2%，对比其他颅内肿瘤，目前对脑干胶质瘤的临床表现和生物学特性了解甚少。在已有研究中，多数研究者认为“脑干部位进行活检风险太高，而影像学诊断已足够准确”[1]，因此，治疗方案选择仅仅基于核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)的影像学表现，而缺乏病理学诊断。但通过对比立体定向活检术获得最终组织病理结果，基于MRI对脑干病变的定性诊断准确性并不高，而通过精确定位靶点、选择合理穿刺路径等能将活检安全性大大提高。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据分层统计[2]，选取中国人民解放军总医院第六医学中心神经外科2012年11月—2016年11月因脑干占位并进行立体定向活检术的成人患者(大于16周岁)，共151例。其中男性74例，女性77例，年龄16～77岁，平均年龄39.4岁。102例术前MRI诊断为脑干胶质瘤，49例术前MRI诊断排除脑干胶质瘤。病变主体位于中脑43例、桥脑87例、延髓上部21例。

1.2 方法 在151例实施活检手术的患者中，113例借助Leksell有框架立体定向系统，22例借助CAS-R-2型无框架立体定向系统，16例借助Brainlab导航系统。24例由CT引导定位，127例由MRI引导定位。49例选取同侧经前额穿刺路径，102例选取同侧幕下经小脑中脚穿刺路径。所有患者活检手术后，立即使用CeroTom移动CT进行扫描，判断活检位置是否准确并观察是否有颅内出血表现。

通过负压侧切活检针获得的每个活检标本组织量约2 mm3，根据患者自身耐受情况取5～15个标本。冰冻病理初步判断病变性质并提示标本量是否足够，最终确诊需要石蜡包埋组织标本进行切片染色并做免疫组织化学、增殖指数评估。

所有患者根据最终病理结果，依据目前标准治疗手段，进行相应的后续治疗：肿瘤性疾病采用放化疗，脓肿采用引流和抗生素治疗，自身免疫性疾病采用免疫抑制剂治疗，胶质细胞增生或者未能明确病理诊断的建议观察随诊。

通过对比最终组织学结果，验证MRI在定性诊断脑干病变性质的灵敏度和特异度。

2 结果

102例术前MRI诊断为脑干胶质瘤，101例活检术后获得明确病理诊断，1例因取材太少未获得阳性病理结果(表1)。49例术前MRI诊断排除脑干胶质瘤，活检术后均获得明确病理结果(表2)。手术并发症6例：1例同侧外展神经活动受限；1例同侧动眼神经麻痹；1例短暂对侧肢体肌力减退，3 d后恢复术前状态；1例硬膜外少量出血；2例术腔少量出血，均予保守治疗，未有神经功能缺失表现。

表1 术前MRI怀疑脑干胶质瘤患者的病理结果

表2 术前MRI排除脑干胶质瘤患者的病理结果

102例术前MRI诊断脑干胶质瘤，最终病理证实胶质瘤为78例，49例术前MRI排除脑干胶质瘤，最终病理证实胶质瘤为27例。MRI诊断的特异度为52.17%，灵敏度为74.29%。MRI诊断脑干胶质瘤准确率为78/102(76.47%)，MRI排除脑干胶质瘤准确率为22/49(44.90%)。立体定向脑干活检术诊断准确率为150/151(99.33%)，手术并发症发生率为6/151(3.97%)，无患者死亡。

3 讨论

脑干病变约占儿童颅内占位性病变10%～15%，在成人颅内病变中约为2%[3]。儿童患者脑干病变多为胶质瘤，但成人患者脑干病变除胶质瘤外则包括血管炎、脑动静脉畸形、神经脱髓鞘、感染等多种疾病，其诊断多依赖于临床及影像学资料，由于脑干解剖位置较深，有调节心血管、运动、呼吸等重要活动的反射中枢，立体定向术对脑干病变进行活检的安全性仍存在较大争议[4]。传统观点认为，MRI足以代替活检诊断脑干胶质瘤，因此MRI是美国脑干胶质瘤的诊断标准[5]。但随着影像学及手术技术的进步，在1978年Gleason等[6]率先报道对8名患者进行颅内深部病变活检取得了明确的病理结果之后，利用CT及MRI对脑干病变活检的报道已经越来越多。由于立体定向活检术具有微侵袭、病理诊断价值高的特点，近年来也逐渐在临床推广应用，2011年在法国巴黎召开的神经外科大会上同样支持在不加重神经损害的基础上取部分病变组织进行诊断和研究[7]。本研究对151例患者实施脑干肿瘤活检手术，150例患者活检术后均获得明确病理结果，仅1例患者因取材太少未获得阳性病理结果，立体定向脑干活检术诊断准确率为150/151(99.33%),手术并发症发生率为6/151(3.97%)，无患者死亡，证实对脑干肿瘤行立体定向活检术是一种较为安全可靠的诊疗方法。与MRI诊断脑干胶质瘤准确率(76.47%)、MRI排除脑干胶质瘤准确率(44.90%)相比，立体定向对脑干肿瘤活检手术诊断明显优于MRI诊断，能够尽早明确诊断,尽早干预治疗，使患者尽早受益。

MRI在诊断成人脑干病变尤其是在区分感染、免疫性疾病与肿瘤之间仍具有较大的限制性，而立体定向活检对于脑干病变的诊断价值远远高于MRI。因为病变不同，治疗方案也完全不同，比如低级别胶质瘤采用放射治疗，高级别胶质瘤采用同步放射、化学治疗，脓肿需要穿刺引流和静脉使用抗生素，自身免疫疾病需要免疫调节治疗等。在表1中，非肿瘤性疾病为17例，若按照胶质瘤的治疗方案，会造成致命的事故。在表2中，胶质瘤为27例，若按照非肿瘤性疾病给予诊治，则会延误治疗，甚至危及生命[8]。

有文献报道，立体定向脑干活检病理结果阳性率仅仅在53%左右，脑干立体定向活检术并发症甚至最高可达10%[9]，但本中心151例手术患者，出现6例并发症，均予以保守治疗后好转，无严重并发症，无死亡。本研究中，并发症发生率低，可能与如下两点有关：①我科每年立体定向手术约1 100例，期间制定严格流程并积攒一定经验；②借助Leksell有框架立体定向系统，CAS-R-2型无框架立体定向系统和Brainlab导航系统，配合磁共振波谱、灌注成像、PET-CT引导等精确定位靶点，减少误差。每位患者活检术后，立即进入CeroTom移动CT进行扫描，判断活检位置准确与否，并观察是否有颅内出血表现(图1，图2)。

女性，43岁，2015年7月出现吞咽困难，10月出现视物重影，术前MRI提示T1增强后不规则强化(A)，T2呈弥漫性改变(B)，磁共振波谱、灌注成像、PET-CT提示活检兴趣区(C-E)图1 1例典型成年脑干胶质瘤立体定向活检的术前资料

该患者2016年1月行立体定向活检术，选择兴趣点为靶点(A)，获得组织标本后立即用Cere-Tom便携式CT进行扫描，排除颅内出血并验证活检部位准确(B)，石蜡病理最终确诊为高级别胶质瘤(C)图2 1例患者立体定向活检手术病理资料

目前颅内肿瘤病理学诊断标准主要依赖于WHO中枢神经系统肿瘤分类，随着分子生物学技术的进步，2016年，WHO将分子学分类引入中枢神经系统肿瘤分类，开始结合形态学及分子遗传学进行病理诊断[10]。立体定向对脑干病变活检可获得患者病理学、基因突变等分子生物学信息，为脑干病变患者行靶向药物治疗提供可能[11]。目前MRI的进展主要集中在磁共振波谱鉴别诊断，弥散张量成像也能在一定程度上帮助鉴别脱髓鞘与胶质瘤(脑干胶质瘤中，弥散张量成像锥体束被肿瘤推向背外侧，而在脱髓鞘中，锥体束则出现连续性中断表现)[12]。近年来有报道PET-CT也能提高诊断的准确性[13]。但MRI不能明确患者分子生物学特征，仅仅依赖于MRI对脑干病变进行诊断已不能满足部分患者的治疗需求。

尽管本研究证明对脑干病变行立体定向活检术是较为安全的诊断方法，但仍缺乏对病变分子生物学以及立体定向活检术后脑干病变患者生存影响因素的分析，立体定向脑干活检术后是否可提高患者生存时间及生存质量尚无证据，需进一步分析立体定向脑干活检术对患者预后的影响，为脑干病变患者提供更多的治疗选择。

总之，传统观点认为单纯依靠MRI就能对成人胶质瘤进行诊断是不够充分的。随着影像技术发展、各种先进技术辅助下的立体定向活检术具有微侵袭、并发症少，准确率高的特点，对于脑干胶质瘤的鉴别诊断、分子病理指导个体化治疗具有重要意义。