彩色多普勒多血管血流动力学检测对高龄孕妇胎儿宫内窘迫的诊断价值

何 静 李 陶 袁光星 何 玲

（1 重庆市第十三人民医院超声科，重庆 400053；2陆军军医大学附属大坪医院超声科，重庆 400042）

胎儿宫内窘迫（fetal intrauterine distress，FIUD）是指孕妇、胎儿或胎盘等各种高危因素引起的胎儿急性或慢性缺氧、酸中毒为主要特征的症候群。胎儿宫内缺氧的发生与胎儿、母体、胎盘、脐带均有密切关联[1]。临床上诊断胎儿宫内窘迫的可靠指标，可以通过抽取胎儿的动脉血作血气分析。但是，抽取胎儿动脉血为有创检查，在临床上难以实施。故临床上对FIUD的预测主要以胎儿的心率、胎动频次、羊水、电子监测等传统的间接指标进行判断。随着近些年超声影像技术的发展，彩色多普勒超声因简单易行、简便快捷等优点在FIUD诊断中的应用频率越来越高，但既往的研究多局限于 2条及以下血管监测中[2]，对3条及以上血管监测来评估FIUD胎儿病情的研究较少，本文作者通过研究发现，彩色多普勒对子宫动脉、脐动脉及大脑中动脉血流动力学指标检测有助于FIUD的诊断检测，为后续治疗打下基础，报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料：选择2017年1月至2018年1月于我院接受诊疗的200例产妇为研究对象，将年龄＞35岁，胎心监护异常的中晚孕期孕妇及胎儿100例作为胎儿宫内窘迫组（实验组），将年龄＜35岁，正常的中晚孕期孕妇及胎儿100例作为对照组，实验组产妇孕周35～41周，平均孕周（37.16±2.61）周，心率68～81次，平均心率（70.23±2.65）次，对照组产妇孕周36～42次，平均孕周（36.98±2.94）周，心率65～80次，平均心率（69.89±3.01）次，两组产妇一般资料如孕周、心率等对比差异不具有统计学意义（P＞0.05），具有可比性：

纳入标准：①实验组胎儿均经临床诊断确诊为FIUD，胎心异常的诊断标准如下：检测20 min胎心符合以下四项之一者即为无反应型，视为异常：a.基线＜100次/分或＞160 次/分；b.基线变异≤5次/分或≥25次/分＞10 min或正弦型；c.变异减速持续时间超过60 s或出现晚期减速；d.20 min＜1次，加速超过15 min，持续15 s；②产妇意识清晰能够配合进行调研；③病历资料齐全；④单胎产妇；⑤产妇及其家属对本次调研过程、方法、原理清楚明白并签署知情同意书；⑥调研经医院伦理学会批准实施。排除标准：①合并精神障碍及意识障碍性疾病产妇，无法配合研究者；②多胎产妇。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器：采用GE-VOLUSON E8、SIEMENS-2000型彩色多普勒超声诊断系统，采用腹部探头或容积探头进行扫查，探头频率3.5～6.0 MHz。金仕达卫宁健康PACS2015工作系统。

1.2.2 方法：孕妇取平卧位，特殊情况下可采取半卧位或侧卧位，常规检查胎儿头部、脊柱、面部，胸腹部及脏器、四肢、胎盘、羊水、脐带等。常规测量胎儿双顶径（BPD），头围（HC）、腹围（AC）、股骨长径（FL）、肱骨长径（HL）等胎儿生长指标。

MCA超声多普勒测量：采用Mari法测量大脑中动脉各项指标，定位MCA起始位置：操作时选定标准胎儿双顶径测量平面，蝶骨小翼水平以超声探头扫查颅底部，在前、中颅窝之间找到成对的蝶骨大骨后观察大脑中动脉，并从前侧向眼眶侧缘走行；调整多普勒与血流方向一致，二者夹角为0°～30°，并取近场侧大脑中动脉测量，获取至少5个完整、清晰、形态一致的脉冲多普勒血流图像；胎儿没有呼吸样运动或胎动时由同一人完成测量；探头不能压迫胎儿头部，以免造成测量不准确。

脐动脉的测量：确定胎盘位置，取脐动脉游离段，若有脐带绕颈或绕身，则取缠绕段，取样容积置于脐动脉中央，角度＜20°，屏幕上出现5个均匀一致，边界清楚的多普勒频谱时冻结测量；

孕妇子宫动脉的测量：孕妇采取仰卧位，使用超声诊断仪于两侧髂内动脉远端分支处定位双侧子宫动脉（UtA）主干，获取双侧UtA血流频谱参数。

1.3 观测指标及评测标准：对产妇脐动脉、产妇子宫动脉及胎儿大脑中动脉的血流阻力指数（Blood flow resistance index，RI）、搏动指数（Pulsatility index，PI）以及动脉收缩末期峰值/舒张末期峰值（S/D）值进行检测，并进行组间对比。

1.4 统计学方法：使用SPSS16.0对采集的数据实施分析，计数资料以率（%）的形式表示，采用卡方检验，计量资料以（）的形式表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇脐动脉血流动力学指标对比：经评估对比，实验组产妇脐动脉的RI、PI及S/D值均明显高于对照组产妇及胎儿，对比差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组产妇子宫动脉血流动力学指标对比：经评估对比，实验组产妇子宫动脉的RI、PI及S/D值均明显高于对照组产妇及胎儿，对比差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 两组胎儿大脑中动脉血流动力学指标对比：经评估对比，实验组产妇子宫动脉的RI、PI及S/D值均明显高于对照组产妇及胎儿，对比差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表1 两组产妇脐动脉血流动力学指标对比（）

表1 两组产妇脐动脉血流动力学指标对比（）

表2 两组产妇子宫动脉血流动力学指标对比（）

表2 两组产妇子宫动脉血流动力学指标对比（）

表3 两组胎儿大脑中动脉血流动力学指标对比（）

表3 两组胎儿大脑中动脉血流动力学指标对比（）

3 讨 论

随着医学的发展，彩色多普勒超声诊断仪在FIUD的诊断中应用越来越多。FIUD发生时，胎儿体内的血液重新分布，心、脑、肾等重要器官的血流量增加，而躯体血流量减少，以保证重要器官的血液供应，此即脑保护效应[3]。彩色多普勒能敏感地反映胎儿重要器官血流的异常变化情况，其操作简单易行、便捷无创，可以直接测量胎儿重要器官的血流动力学参数，评估胎儿宫内状况[4-5]。目前，国内外已经使用多普勒检测胎儿UA和MCA的血流参数及胎儿脑-胎盘率（MCAPl/UA-PI）值的改变，来评价胎儿宫内生长和缺氧状况，反映的是低氧状态下时血流在胎儿躯体与脑器官重新分布的情况，与单一项脐动脉或大脑中动脉多普勒血流频谱的结果相比，其预测胎儿宫内缺氧的状态更敏感、更准确[6-7]。

本文作者通过设立实验组与对照组的方式，就彩色多普勒多血管血流动力学检测对高龄孕妇胎儿宫内窘迫的诊断价值进行了探究，结果显示，临床确诊为宫内窘迫产妇脐动脉、子宫动脉及其胎儿的大脑中动脉RI、PI及S/D值均明显高于健康产妇及胎儿的数值。本文作者分析认为，相比于胎心监测及穿刺活检，彩色多普勒超声检测具有无创、快捷、可重复性高等优点，一是不易受到其他客观因素的影响，二是对机体损伤较小能够保证胎儿及产妇的安全[8-9]。文中通过对子宫动脉、脐动脉及大脑中动脉血流动力学的检测来对胎儿宫内窘迫实施诊断，分析其机制为血流动力学指标能够反映胎儿血液循环流畅程度、胎儿生长发育情况等，子宫动脉及脐动脉是胎儿在子宫内生长发育主要的营养来源，良好的血流动力学指标诸如PI、RI、S/D等预示着胎儿生长发育良好，而文中通过与健康胎儿及产妇的对比发现，宫内窘迫胎儿其PI、RI、S/D指标与对照组存在较明显的差异；此外大脑中动脉也是颈内动脉的延续，是胎儿含氧量最高的血流流动途径，文中对比结果也显示宫内窘迫胎儿大脑中动脉指标与对照组存在差异，这些都说明合并宫内窘迫的胎儿其多血管血流动力学指标出现了明显改变，而通过对这些指标的检测将有助于胎儿宫内窘迫的诊断。

胎儿大脑中动脉代表胎儿的中央血管，反映颅脑循环的动态变化，缺氧时，大脑中动脉血管扩张，阻力下降。由表3可以看出A组RI、PI与S/D值均显著低于B组，表明胎儿大脑中动脉血流速度较快，阻力较小；有研究证明胎儿大脑中动脉血流指标RI＜0.6、PI＜1.6与S/D＜4时，可预测胎儿宫内缺氧。MCA是大脑半球血液供应最丰富的血管，一旦发生轻微缺氧，便启动“脑保护效应”，随之血流动力学发生变化，血流重新分配，身体上半部分血管扩张，血流量增加，血流阻力下降；身体下半部分血管收缩，血流量减少。

MCA作为胎儿血管的中心枢纽，当胎儿脑内轻度缺氧时，MCA的PI值下降；而持续缺氧时，MCA的PI值显著下降，同时脐动脉PI值上升；而本研究结果表明MCA中PI相比子宫动脉、胎儿脐动脉中PI能够更快、更准确的预测胎儿宫内缺氧。经本研究认为选择了测量胎儿大脑中动脉PI，可作为诊断胎儿宫内窘迫的诊断标准之一，其敏感性与特异性均较胎儿脐动脉和子宫动脉较高。

综上所述，胎儿大脑中动脉和脐动脉血流动力学检测胎儿窘迫诊断中的敏感性与特异性均较高，二者结合能够更加准确的预测胎儿宫内缺氧，子宫动脉的血流动力学指标的检测有助于辅助诊断母体因素导致的胎儿宫内窘迫。