公立医院内部控制中财务管理风险管控的应用探讨

谢彬洁

摘要：随着卫生体制改革的不断推进，公立医院的竞争压力与日俱增，公立医院运营中因一些不确定性而产生经济损失的概率不断增大，医院应该以风险为导向设计搭建内部控制活动并使其能够持续有效地运行，重点防控财务管理中的风险因子，从而及时发现运行现状与内部控制建设目标之间的偏差。

关键词：内部控制  财务管理  应用探讨

医院财务风险是指影响公立医院运营目标实现的不确定性而产生的经济损失。风险是客观存在的，无法被完全消除或控制，故而要求我们要识别出直接或间接影响医院运营目标达成的风险，从而根据医院的风险偏好确定适当的风险应对策略及方案。

一、公立医院建立健全内部控制体系的迫切性

首先，随着卫生体制改革的不断推进，公立医院的竞争压力日趋增加，外商投资的引入也促进了大量私立医院的兴起，专科医院的学科水平专业化、医疗服务人性化和住院环境舒适化，倒逼着传统公立医院寻找创新模式，走出困境。

其次，医院进行医疗救治过程中需承担很大风险，医疗设备和药物治疗过程中，也伴随着相应的副作用，病种的多样性和治疗手段的局限性直接导致医院治疗过程与患者产生的医疗纠纷数量逐渐增加，从而引发财务风险。

最后，医院应该以风险为导向设计搭建内部控制活动并使其能够持续有效地运行，同时运行效果被持续监督和评价，从而及时发现运行现状与内部控制建设目标之间的偏差，为医疗人力资源可持续发展、前沿设备器械的购置、学术科研诊断的投入提供后援保障。

二、现代医院财务管理架构中存在的内控风险

（一）预算管理风险

预算管理是指医院为实现运营目标提高整体运行效率而对经营活动作出的预算安排。预算管理中存在预算编制范围和项目不全面、预算指标分解不够详细、预算調整审批程序不严格、预算考核程序及标准流于形式等管理风险，导致预算结果偏离运营目标，预算编制、执行、考核等各环节未能有效实施，不能发挥监督调控效用。

（二）收支管理风险

基于医院经营的特殊性，医院医疗收入中常存在科室担保和病人欠费长期不结算的现象，而此类费用常常未得到及时跟进和处理，导致出现医患纠纷或医疗收入无法收回。费用支出范围及开支标准不符合相关规定，财政局每年会针对各类重大公共卫生事件给予医院财政支持，或将医疗中难以攻克的疑难杂症进行科研立项，但在实际日常支出中，常出现财政补助和科教项目支出严重超出财政补助和科教项目收入的情况。

（三）固定资产及无形资产管理风险

资产管理流程主要包括资产获得与验收、日常管理维护及处置等业务环节。因医院设置的科室众多，医疗专用设备是日常治疗不可缺少的部分，其存在数量多、单价金额较大和不可替代性等特征。在日常资产管理中医院经常因整体发展规划而将科室分布的地区进行调整，科室大量的设备仪器需要随着科室的搬迁而整体挪动，造成科室资产混乱不清，无人知晓科室固定资产具体数量的情况，导致资产调拨缺少合理审批或未及时更新资产信息，资产账实不符，出现资产的不当流失。

三、COSO框架下医院财务风险管控的建立与实践工作

（一）建立整合导向的内部控制评价模式

整合观下的单位内控评价模式是在单位层级和业务层级为第三维度，在已设定预期目标的前提下整合医院特殊的管理要素，使其运营发展结果以预期目标为导向的模式。公立医院需确立保证其经营活动的合法合规、资产安全和有效使用、财务和经济活动信息真实完整、防范舞弊和预防腐败，全面实现医疗服务效率和效果的不断提高的内部控制目标。根据监管机构政策规范，以风险为导向，明确预定的内部控制目标，从单位层面和业务层面深入研究各评价要素的合理性和真实性，建立和完善相关工作的基础流程与标准。

（二）业务层级内部控制评价指标设计能有效避免财务管理风险

业务层面主要从单位的控制活动中展开，医院应当建立预算管理委员会，负责制定和更新预算管理制度，组织各职能科室编制年初预算报表，预算编制范围应尽量涵盖医院运营的主要业务，根据同比增长和环比增长率审定各职能科室上报的年度预算数的真实有效性，并将半年度预算执行情况上交预算管理委员会讨论，基于讨论的结果进行期中预算调整或作为绩效考核奖惩的依据。保证权力运行制衡机制的正常运行，设定分事行权、分岗设权、分级授权、定期轮岗等运行机制，建立岗位职责清单、部门责任清单和领导权力清单，确保不相容岗位分离。医院设备科应分科室指派资产管理员，全权负责各个科室的固定资产管理和维护工作，定期对科室固定资产进行盘底和维修，杜绝科室资产管理混乱、资产流失等现象。

图1 整合观下的单位内控评价模式结构图

（三）三道防线严守财务管理风险，实现内部控制的闭环管理

医院应建立内部控制建设领导小组，定期组织领导小组会议，根据“三重一大”的原则，进行风险评估覆盖情况考评，开展内部控制考核评价，将内部控制考核评价与其他监督结果有效结合运用。由内部控制建设领导小组对医院各个科室的具体经济业务活动进行精细化管理，梳理各环节人员和科室的职责和风险，提出具体有效的整改措施，制定内部控制相关的各项制度，经医院审批后组织实施。内部控制建设和完善工作的持续推动，离不开独立监督和检查作业，及第三道防线的作用。医院应当建立健全独立的监督和评价职能，包括纪检监察、内部审计等，完善其工作标准和流程，实现内部控制的闭环管理。

四、结束语

内部控制建设从本质上是一种以风险为导向的管理思路，其目的是为了帮助实施主体实现其管理目标。公立医院应以整合导向为内控评价模式，从各个层面细化各要素来降低医院经营风险，严格按照内控的三道防线进行日常收支等管理，杜绝权利滥用和贪腐的情况发生，保证各项开支均以提高医疗服务队伍整体质量为目标导向，为患者提供更优质、便捷和经济的医疗服务，将公立医院打造成综合性优质医院的最高目标不断奋进。

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