HIMSS 7 级信息化助推JCI 复评归档病历审查

吴玉连 许慧娜 卢介珍

HIMSS全称“Healthcare Information & Management Systems Society”（美国医疗信息与管理系统学会），HIMSS Analytics EMRAM根据电子病历应用模型累积能力要求将电子病历应用水平划分为0～7级，其中7级要求为全面的电子病历、数据分析能力、灾备、隐私与安全等[1]。美国医疗机构评审国际联合委员会（Joint Commission International，简称JCI）的使命是通过提供咨询和评估服务，持续提高国际社会医疗服务的安全性和质量[2]。厦门大学附属第一医院于2015年10月顺利通过JCI国际学术医学中心认证。根据JCI评审规定，通过首次评审的医疗机构应接受每三年一个周期的复审[2]。为了全面发展医院信息化建设，利用信息化手段固化JCI标准，厦门大学附属第一医院于2017年8月顺利通过HIMSS EMRAM（住院）七级评审[1]。并于2019年2月高分通过了JCI复评。本研究通过实践分析，探讨HIMSS 7级信息化在JCI归档病历审查的应用价值。

1 资料与方法

1.1 数据来源

1.1.1 对比JCI 《医院评审检查指南》第5版（2015年JCI初评）、第6版（2019年JCI复评）两个版本的“JCI归档病历审查表”共170项。涉及章节10章，包括可及和连贯的患者医疗服务ACC、患者评估AOP、麻醉和手术医疗服务ASC、患者的医疗服务COP、治理领导和管理GLD、国际患者安全目标IPSG、药物管理和使用MMU、信息管理MOI、患者和家属的权利PFR、质量改进和患者安全QPS。涉及衡量要素共170项。审查表内容分为同意书类、评估类、其他类3类。

1.1.2 在医院HIS病案管理系统“终末质控统计报表”导出2018年1月—2019年1月时间段的终末质控病历数10 908份，其中不符合JCI归档病历审查表条款要求较典型问题1 401份。

1.1.3 回顾性分析历次JCI模拟评审、正式评审归档病历审查所抽查病历共计146份。其中2015年初评抽查病历43份，2019年复评模拟评审32份，2019年复评71份。

1.2 研究方法

运用Excel 2007软件对数据进行统计分析，所有数据均为计数资料，用构成比、柱状图、折线图等对数据进行描述。

表 1 两个版本JCI 归档病历审查表对比（项）

2 结果

2.1 两个版本JCI归档病历审查表对比

第6版“JCI归档病历审查表”比第5版“JCI归档病历审查表”总评分项增加10项，涉及章节减少1章，涉及衡量要素增加10项，两个版本审查表的内容分类也有较大调整，见表1。

2.2 分析2018年1月—2019年1月终末质控病历数10 908份，其中不符合JCI归档病历审查表条款要求较典型问题1 401份

2.2.1 统计JCI相关典型问题病历共1 401份，共四类典型问题，其中营养评估表（NRS-2002营养评估表）问题818份、综合诊疗计划单未记录会诊192份、出院记录复诊时间未填写182份、出院记录嘱托未填写209份，见图1。

2.2.2 经过信息系统改造、组织多种方式JCI病历评审培训、质控人员监督反馈等干预，2018年1月—2019年1月共13个月JCI相关四类典型问题下降显著，见图2。

2.3 历次JCI评审抽查病历病种分布

分析历次JCI模拟评审、正式评审归档病历审查所抽查病历共计146份的病种分布，可归类为20类病种，其中数量前五位的为：手术病历最多为26份、急诊相关病历为21份、儿童相关的病历为18份、镇静相关的为15份、心血管疾病11份，其他依次为实习生书写病历、肿瘤、内镜治疗、输血、死亡、口腔、转院等，见图3。

图 1 JCI 相关典型问题类别

图 2 JCI 相关四类典型问题（项）

图 3 抽查病历病种分布（份）

3 讨论

3.1 HIMSS 7级病案无纸化终末质控固化JCI标准

JCI归档病历审查是JCI评审必不可少的一项重要内容。归档病历审查的目的是在归档病历中验证评审专家在评审中所了解的医院制度流程是否确实符合JCI条款要求。HIMSS评审能够将已经实施的JCI标准、规章制度和各项诊疗流程通过信息化手段来固化[3]。为了更好地利用信息化固化JCI标准，本院于2016年启动HIMSS EMRAM认证工作，2017年6月实现全面病案无纸化。在医院电子病历质控工作站新增“终末质控”模块，该终末质控模块能实时将质控发现问题反馈给临床，并且有负反馈机制，实现病历从生成到提交、质控、反馈、归档的全闭环模式。以此终末质控数据为数据源，在医院BI（Business Intelligent）商务智能系统自动呈现归档病历质控的总病历存在问题发生率、全院病历问题发生率趋势散点图等。BI系统能够将庞大的数据深度挖掘成为有价值的信息，协助医院管理者发现问题，从而提高工作效率和医疗安全质量[4]。

3.2 第5版、第6版“JCI归档病历审查表”的差异

JCI评审指南规定医院应使用JCI归档病历审查表对病历进行审查，以了解病历中存在的不足和改进领域。由表1可见，第6版评审表比第5版增加10项衡量要素，同意书、评估、其他等三类内容也有较大调整；第6版的评审表较第5版减少了质量改进和患者安全QPS这章条款，但增加了病历质量访谈内容，更加注重医院在质量改进和患者安全的制度、流程是否切实可行。

3.3 利用HIMSS 7级信息化改进JCI相关典型问题

在归档病历审查中，评审员非常重视知情同意书是否完整和患者评估（如疼痛、跌倒风险、营养评估等）是否全面[5]。患者评估AOP要求医院应对所有其服务的患者，按医院规定的流程对患者进行各项评估，包括营养评估、特殊人群的评估和再评估[6]等。护理人员在患者入院时将对患者进行营养评估初筛，结果大于等于1项，则需通知医生，医生启用NRS-2002营养评估表对患者进行评估。针对住院病历中NRS-2002营养评估表缺项或填写不完整的问题，将系统设置成在护理人员对患者营养初筛结果需要通知医生时，系统能自动将信息推送至医生工作站界面，提醒医生应启用NRS-2002营养评估表对患者进行评估。JCI核心理念为“以患者为中心”，患者的医疗服务COP要求医务人员应对患者制订医疗服务计划，应当体现多学科团队合作的医疗服务计划。本院制定了综合诊疗计划单，包含医护人员填写相应的诊疗计划、跨科室的会诊意见等内容。在会诊电子化的基础上，在综合诊疗计划单增加引用会诊单会诊意见的功能，极大地提高了综合诊疗计划单的书写效率。通过对电子病历信息化改造、组织培训、多部门联合督导，质控发现的JCI相关典型问题改善显著，归档病历质量得到了评审专家的赞美和肯定，医院以高分通过JCI复评。

3.4 JCI评审抽查病历病种情况

从历次JCI评审抽查病历病种分布可看出，JCI评审员特别重视手术、急诊、儿科、镇静、心血管、肿瘤、隔离、移植、约束等方面的患者诊疗流程。相比诊疗效果，JCI评审员更关注的是医院的制度流程是否都围绕着“患者安全”这一核心理念。

4 总结

HIMSS信息化建设为有效巩固JCI条款标准、提高医疗质量提供了可靠帮助。本院病理科研究发现[7]，在JCI标准指导的基础上，将HIMSS 7级“临床交接闭环系统”应用于病理标本交接环节，能够降低病理标本不合格率、提高病理标本交接效率，有利于病理标本的全程跟踪和动态管理。通过医院实践证明，在HIMSS和JCI两种国际标准体系下，利用医院信息化建设优化整合医疗资源，开发处方审核系统，对输液过程进行质量监控保障患者输液安全，降低患者的用药危险，极大地提高了患者用药安全性[8-10]。通过基于JCI标准的信息化建设与信息管理实践活动提高了临床对信息系统的满意度，促进了全院医疗质量和医疗服务的提升[11]。医院将继续推进信息化建设，将朝着临床决策支持、智能质控、智能就医导航等智能化、大数据化、区域信息共享[12]等方向发展，将为保障患者安全、持续改进医疗质量、提高患者满意度、提高医院管理水平保驾护航。