Willis环完整性与前循环大面积脑梗死临床预后相关性研究

赵 勇，汤其强，殷 昊，许啟伍

(1.铜陵市立医院 神经内科，安徽 铜陵 244000；2.中国科学技术大学附属第一医院 神经内科，安徽 合肥 230001)

前循环大面积脑梗死(anterior circulation massive cerebral infarction,ACMCI)主要是因脑动脉主干发生闭塞，使脑细胞因缺血而发生的大面积死亡所致[1-2]。ACMCI发病后受病情复杂、进展快、病情重及并发症多等因素影响，使得其临床预后较差，具有较高的致死致残率[3]。Willis环作为颅内最重要的侧支循环，在ACMCI发生后短时间内具有潜在的血液代偿功能，临床研究发现完整的Willis环与ACMCI临床预后密切相关[4]。磁共振血管成像(magnetic resonance angiography,MRA)技术具有无创、安全可靠的特点，是目前唯一无需使用造影剂、无辐射危害的脑血管成像技术，因此在Willis环完整性诊断中得以广泛应用[5]。本研究回顾性分析2016年1月～2018年9月在铜陵市立医院接受治疗的50例ACMCI患者的临床资料，对Willis环完整性与ACMCI临床预后相关性及预后的影响因素进行探讨，以期为ACMCI预后评估提供理论依据。现详细汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月～2018年9月在铜陵市立医院接受治疗的50例ACMCI患者，纳入标准[6-7]：①参照2015年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性前循环脑梗死诊断标准》，并进一步经头部CT及MRI检查加以确诊；②所有入组患者病历资料完整；③所有患者入院后行血管内治疗或静脉溶栓或内科保守治疗并进一步行MRA检查；④患者本人和(或)家属均知情同意且签署知情同意书，并经医院伦理委员会审核通过。排除标准[8-9]：①患者伴有心肝肾等主要脏器病变或血液系统疾病；②患者伴有失语或意识不清等症状；③患者有血管内治疗、静脉溶栓及MRA检查禁忌证；④恶性肿瘤患者；⑤患者经MRI证实为后循环脑梗死。

1.2 MRA检查 两组ACMCI患者均采用西门子超导型磁共振成像系统MAGNETOM ESSENZA 1.5T(德国 SIEMENS AG公司提供)，运用三维时间飞跃技术(3D-TOF)观察其颅内血管，扫描过程采用水平位及斜位(层厚1 mm)，扫描完成后所得MRA图像采用最大强度投影法进行重建。并根据患者血管发育情况对Willis环完整性进行分型，并将其分为不完整型、部分完整型和完整型3类。本研究中Willis环完整性评分标准[10]：0分为不完整，1分为部分完整，2分为完整。

1.3 观察指标及评分标准 收集两组ACMCI患者入院后基线资料，包括性别、年龄、入院NIHSS、发病到溶栓时间、rt-PA剂量、入院收缩压、入院舒张压、高血压、糖尿病、心房颤动、抗凝药用药史、卒中病史、吸烟史、饮酒史、血同型半胱氨酸(Hcy)、低密度脂蛋白(LDL-L)、尿酸、中性粒细胞比、中性粒细胞数、Willis环完整性、入院m-TICI分级、责任血管、卒中分型、出血转化、治疗方式以及血管再通、美国国立卫生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale,NIHSS)评分(治疗前及治疗后1周、1个月、3个月)、脑血管灌注分级(m-TICI)分级情况(治疗前及治疗后)、改良Rankin量表(modified rankin scale,mRS)评分(治疗前及治疗后1周、1个月、3个月)。采用 NIHSS 评分量表对神经功能缺损严重程度进行评估，共包括11条15个子项目，分值范围0～42分，分值越高表示患者神经缺失程度越严重。改良脑梗死溶栓血流分级(m-TICI)分级标准[11-13]，按照MRA检查结果分为四个级别，0级：血管闭塞，无向前血流通过闭塞段血管；1级：重度狭窄，可见向前血流但远端血管分值稀疏；2级：非重度狭窄，存在向前血流，远端可见部分血流分支；3级：无狭窄或非重度狭窄，向前血流快速、通畅，远端血管分支显影正常。并根据m-TICI分级情况进行分类，血管完全再通：m-TICI分级3级；血管部分再通：m-TICI分级2级；血管闭塞：m-TICI分级0、1级。采用mRS评分量表对患者神经功能的恢复情况进行评估，共分为0～6分七个分值(其中6分代表死亡)，经治疗后3个月mRS评分≤2分表示患者预后良好，经治疗后3个月mRS评分>2分表示患者预后不良。自入院治疗起对两组ACMCI患者均进行为期3个月的随访，随访时间2016年4月～2018年12月。

2 结果

2.1 基线资料比较 符合标准的50例患者纳入本研究。根据治疗3个月后mRS评分情况将其分为预后良好组(mRS评分≤2分)21例与预后不良组(mRS评分>2分)29例。其中预后良好组男性12例，女性9例，年龄48～87岁；预后不良组男性17例，女性12例，年龄63～93岁。两组ACMCI患者入院NIHSS评分、尿酸、Willis环完整性、入院m-TICI分级以及血管再通情况差异有统计学意义(P<0.05)；两组ACMCI患者性别比等其余基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 基线资料比较[n(%)]

项目预后良好组(n=21)预后不良组(n=29)χ2/t/ZP性别比(男/女)12/917/120.0110.917平均年龄/岁76.79±10.3179.79±10.041.0320.308入院NIHSS/分13.89±1.4116.14±1.555.2590.000入院收缩压/mmHg153.53±13.85149.32±13.641.0700.290入院舒张压/mmHg88.84±9.0486.26±8.911.0040.320高血压13(61.90)19(65.52)0.0690.793糖尿病4(19.05)6(20.69)0.0001.000心房颤动11(52.38)15(51.72)0.0020.963卒中病史5(23.81)10(34.48)0.6610.416吸烟史4(19.05)6(20.69)0.0001.000饮酒史2(9.52)3(10.34)0.0001.000Hcy/(μmol/L)18.02±1.4917.58±1.561.0030.321LDL-L/(mmol/L)2.23±0.472.39±0.511.1310.264尿酸/(μmol/L)317.32±38.89348.57±41.122.7130.009中性粒细胞比/%77.54±6.7579.75±6.821.1360.262中性粒细胞数/(×109/L)6.26±0.636.52±0.711.3390.187Willis环完整性4.0550.000 0分2(9.52)14(48.28) 1分5(23.81)12(41.38) 2分14(66.67)3(10.34)入院m-TICI分级1.48±0.210.91±0.1710.5980.000责任血管0.473∗ 大脑中动脉13(61.90)21(72.41) 大脑前动脉5(23.81)3(10.34) 颈内动脉3(14.29)5(17.24)卒中分型0.1920.661 心源性栓塞10(47.62)12(41.38) 大动脉粥样硬化型11(52.38)17(58.62)出血转化4(19.05)5(17.24)0.0001.000治疗方式0.849∗ 血管内治疗8(38.10)9(31.03) 静脉溶栓11(52.38)16(55.17) 内科保守治疗2(9.52)4(13.79)血管再通18(85.71)12(41.38)9.9750.002

注：*Fisher确切概率法。

2.2 治疗前后不同时间点NIHSS评分比较 结果显示，两组治疗前NIHSS评分差异无统计学意义(P>0.05),经治疗后两组ACMCI患者NIHSS评分均依次降低(P<0.05)，但预后良好组ACMCI患者NIHSS评分降低更为明显(P<0.05)。见表2。

表2 治疗前后不同时间点NIHSS评分比较

组别治疗前治疗后1周治疗后1个月治疗后3个月预后良好组(n=21)13.89±1.4#10.64±1.35∗#7.52±1.17∗#4.12±0.81∗#预后不良组(n=29)16.14±1.5515.03±1.47∗13.21±1.26∗11.14±1.08∗FF时间=11.419,F组间=16.537,F交互=23.251PP时间=0.001,P组间=0.000,P交互=0.000

注：*组内治疗后与治疗前相比较，P<0.05；#同一时间点预后良好组与预后不良组相比较，P<0.05。

2.3 治疗前后m-TICI分级情况比较 经治疗后两组ACMCI患者m-TICI分级均升高，但预后良好组ACMCI患者m-TICI分级升高更为明显，具有统计学意义(P<0.05)。治疗前后两组患者ACMCI患者m-TICI分级差值之间比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 治疗前后m-TICI分级情况比较

组别治疗前治疗后d±sd预后良好组(n=21)1.48±0.212.59±0.37∗1.11±0.28预后不良组(n=29)0.91±0.171.82±0.25∗0.91±0.21t10.5982.889P0.0000.0005

注：与治疗前比较，*P<0.05。

2.4 Willis环完整性比较 预后良好组ACMCI患者Willis环完整性评分(1.61±0.25)分高于预后不良组(0.67±0.14)分(t=165.947，P=0.000)。

2.5 ACMCI预后多因素Logistic回归分析 单因素分析结果显示入院NIHSS评分、尿酸、Willis环完整性、入院m-TICI分级以及血管再通为ACMCI预后的可能影响因素(均P<0.05)。以ACMCI预后为因变量，对可能影响因素进一步多因素Logistic 回归分析，结果显示入院NIHSS评分、Willis环完整性、入院m-TICI分级以及血管再通为ACMCI患者预后的独立影响因素(P均<0.05)。见表4。

表4 ACMCI预后多因素Logistic回归分析

自变量βS.E.Wald χ2POR95%CI入院NIHSS评分1.2310.35711.8900.0023.4251.701～6.894尿酸0.5280.2973.1600.0671.6960.947～3.035Willis环完整性0.1670.0559.2200.0091.1821.061～1.316入院m-TICI分级0.8140.4014.1210.0412.2571.028～4.953血管再通0.9220.3835.7950.0152.5141.187～5.326

3 讨论

ACMCI患者因脑组织缺血坏死后并发严重脑水肿，导致其具有较高的致死致残率[14]，因此如何快速使脑血流恢复正常是临床治疗的重点。针对ACMCI患者主要有血管内治疗、静脉溶栓、内科保守治疗等多种治疗方式[15]。目前对于发病时间<4.5 h的ACMCI患者，采用rt-PA进行静脉溶栓治疗，其有效性与安全性已得到临床证实[16]。对于发病时间<6 h的ACMCI并大血管闭塞可行急诊血管内治疗，发病6～24 h的ACMCI伴大血管闭塞患者在严格影像学评估下可行血管内治疗[17]。Willis环作为颅内最重要的侧支循环系统，可通过代偿供血减轻缺血再灌注损伤以及挽救缺血半暗带来改善预后[18]。

临床研究发现在脑血流的储备中Wllis环发挥着十分重要的作用，但Willis环变异情形较多，会对脑血管疾病的发生、进展以及预后产生直接影响。在本研究中预后良好组完整Wllis环占68.42%(13/19)，预后不良组完整Wllis环仅占10.71%(3/28)，说明Willis环完整性对于治疗效果发挥非常重要的作用。文献就Willis环完整性与ACMCI临床预后相关性方面的报道研究较少[19-20]，为此本研究对Willis环完整性对ACMCI患者治疗预后的评估价值及预后的影响因素进行了探讨。

自入院治疗起对两组ACMCI患者均进行为期3个月的随访，本研究预后良好组ACMCI患者治疗前及治疗后1周、1个月、3个月NIHSS评分均分别低于预后不良组，表明经治疗后预后良好组ACMCI患者神经功能缺损严重程度恢复较好。在本研究中预后良好组ACMCI患者治疗前及治疗后m-TICI分级均分别高于预后不良组，表明经治疗后预后良好组ACMCI患者m-TICI分级升高更为明显，提示尽早行血管再通可能是改善大面积梗死及总体预后的关键。预后良好组ACMCI患者Willis环完整性评分[(1.61±0.25)分]高于预后不良组[(0.67±0.14)分]，表明Willis环完整性较好的患者预后较好。本研究以ACMCI预后为因变量进一步行多因素Logistic 回归分析，结果表明入院NIHSS评分、Willis环完整性、入院m-TICI分级以及血管再通为患者预后的独立影响因素。得出研究结论认为入院NIHSS评分越低、Willis环完整性越好、入院m-TICI分级越高的ACMCI患者预后较好。在本研究中尿酸仅是ACMCI患者预后的影响因素，而非独立影响因素，这可能与本研究所选取的样本数目偏少有关。

本次研究存在以下局限性：①研究选取的样本数目偏少，可能造成各分类变量统计结果的偏差，值得进一步扩大样本容量进行研究加以证实。②入院NIHSS评分和入院m-TICI分级为预测ACMCI患者预后的重要依据，但由于ACMCI患者的病因与发病机制会有所差异，患者的机体功能及基线资料迥异，还需结合患者性别、年龄、伴随疾病以及其他临床检查结果等制定相应的治疗策略，实现良好预后。

总之，经MRA检查后发现Willis环完整性评分较高的ACMCI患者治疗后预后较好，预后较好的ACMCI患者神经功能、m-TICI分级改善更为明显，且入院NIHSS评分、Willis环完整性、入院m-TICI分级以及血管再通是对ACMCI患者预后进行评估的独立影响因素。Willis环完整性可以指导患者制定个体化的缺血性卒中早期治疗方案，侧支循环不好的大血管闭塞患者是否更应该尽早开通血管需要更多的证据。