CT引导下经皮肺穿刺在不同形态肺部病变中的应用及并发症评价

王 慧，高秀峰，李志典，夏勇惠，黄友明

(皖南医学院第二附属医院 呼吸内科，安徽 芜湖 241000)

肺部病变其影像学复杂多样，很多疾病常表现为“同病异影、同影异病”，因此很难根据影像学特点明确诊断。特别是近年来肺癌、肺结核等疾病发病率逐渐增高，因此及时明确诊断对临床非常重要。CT引导下经皮肺穿刺因其定位准确、创伤小、操作简便，已成为肺部病变诊断的重要方法之一，广泛应用于临床。然而，该方法穿刺成功率及诊断准确率受多种因素的影响，关于病变形态是否对其有影响报道较少，本文对此进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2016年9月～2018年12月间我科收治的89例CT引导下肺穿刺患者资料，男64例，女25例，年龄19～87岁。炎症型病变定义为实变影，影像学表现为斑片状、片状高密度影；结节/肿块型病变定义为肺实质内局灶性、类圆形或不规则形的致密影，<3 cm为结节型，≥3 cm为肿块型。两组一般资料见表1。

表1 两组间一般资料和穿刺过程相关资料[n(%)]

特征n结节/肿块型组(n=67)炎症型组(n=22)年龄/岁 <603219(28.36)13(59.09) ≥605748(71.46)9(40.91)性别 男6452(77.61)12(54.55) 女2515(22.39)10(45.45)吸烟史 有6147(70.15)14(63.64) 无2820(29.85)8(36.36)病灶大小/cm <33732(47.76)5(22.73) ≥35235(52.24)17(72.27)病变位置 上叶4943(64.18)6(27.27) 中叶22(2.99)0(0.00) 下叶3217(25.37)15(68.18) 多叶65(7.46)1(4.55)体位 仰卧位3631(46.27)5(22.73) 俯卧位3829(43.28)9(40.91) 侧卧位157(10.45)8(36.36)进针深度/cm ≤42214(20.90)8(36.36) >4,<64333(49.25)10(45.45) ≥62420(29.85)4(18.18)合并COPD 有5244(65.67)8(36.36) 无3723(34.33)14(63.64)

1.2 术前准备 所有患者均接受常规术前检查，如血常规、凝血功能、心电图等，60岁以上患者常规行超声心动图检查，病灶位于大血管附近时行胸部增强CT检查，以便明确是否有穿刺禁忌，同时术前详细告知患者及家属相关诊疗流程及风险，并签署穿刺知情同意书。

1.3 仪器与方法

1.3.1 仪器 64排螺旋CT机，美国通用电气公司；Bio Pince同轴套管活检针，外套管17G，活检针18G，美国美创医疗器械(上海)。

1.3.2 穿刺方法 分析CT所示病变的位置和大小，预先选择合适体位及穿刺点，并将金属定位器粘贴于穿刺点处，行CT扫描，根据扫描结果选择合适的进针点及行进路线，以穿刺点为中心行常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部逐层麻醉至胸膜层，麻醉满意后插入定位针，根据预先选定的角度进针至预定深度，再次行CT扫描，以明确定位针是否到达病灶位置，如存在偏差，则根据CT扫描结果调整定位针的角度、深度，直至定位针位于病灶内，此时拔出针芯，接上活检枪进行活检，通常活检2～3 次，病灶较大时增加活检次数，将获取的组织标本固定于4%稀甲醛内送病理学检查。术毕再次进行CT扫描，以确认是否存在气胸和出血等并发症。

1.4 统计学分析 采用SPSS 18.0 统计软件进行数据分析。计数资料采用病例数和百分数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组诊断效率比较 炎症型组22例患者，其中恶性肿瘤5例(22.73%)，主要为肺腺癌；良性病变14例(63.64%)，主要为结核和炎症；穿刺失败2例，未确诊1例(4.55%)；其穿刺成功率为90.91%(20/22)，诊断率为86.36%(19/22)。结节/肿块型组67例患者均取得有效肺组织，其中病理报告恶性肿瘤43例(64.18%)，主要为肺腺癌和鳞癌；良性病变20例(29.85%)，未确诊4例(5.97%)；其穿刺成功率为100.00%(67/67)，诊断率为94.03%(63/67)。两组的穿刺成功率和诊断率差异无统计学意义(P=0.059 和χ2=0.494，P=0.482)。其他情况详见表2。

表2 CT引导下经皮肺穿刺活检术病理诊断

病理类型结节/肿块型组(n=67)炎症型组(n=22)恶性病变 435 肺腺癌244 肺鳞癌120 小细胞癌20 转移癌40 淋巴瘤01 间皮瘤10良性病变2014 结核125 肺炎46 炎性假瘤20 机化性肺炎12 真菌11诊断不明41穿刺失败∗02

注：*Fisher确切概率法。

2.2 两组并发症的比较 术后两组均出现了出血和气胸并发症，但结果显示两组间并发症差异均无统计学意义(P>0.05)，两组均未见血胸、感染及肿瘤针道种植转移等其他并发症。大多数气胸为少量气胸，而出血多为肺内出血及痰中带血，临床均无需特殊处理,经卧床休息、吸氧后很快完全吸收。详见表3。

表3 不同病灶穿刺活检后并发症比较[n(%)]

并发症结节/肿块型组(n=67)炎症型组(n=22)χ2P出血 肺内出血6(8.96)5(22.73)1.7680.184 喀血2(2.99)1(4.55)1.000∗气胸 少量气胸6(8.96)4(18.18)0.6400.424 胸腔穿刺抽气1(1.49)0(0.00)1.000∗ 胸腔闭式引流1(1.49)0(0.00)1.000∗

注：*Fisher确切概率法。

3 讨论

先前发表的关于CT引导下肺穿刺的文章中对炎症型病灶的应用价值阐述相对较少。炎症型病变多为炎性细胞浸润肺组织，质地较结节/肿块型病变松散，穿刺活检时切割到的组织多为细碎组织，标本量相对较少，不能满足病理诊断需要；此外因炎症型病变组织疏松，激发穿刺枪后所遇阻力较小，穿刺针行进可能更远，通常会切割到远处正常的肺组织，引起穿刺失败，因而认为炎症型病变的穿刺成功率和诊断率低[1]。本文22例炎症型病例中20例取得有效肺组织，穿刺成功率及诊断率分别为90.91%和86.36%，尽管在构成比上低于结节/肿块型组的穿刺成功率和诊断率，但差异无统计学意义，表明炎症型病变同样可获得令人满意的穿刺成功率和诊断率。本文中炎症型组依靠病理最终确诊4例肺腺癌，1例淋巴瘤，5例肺结核，1例机化性肺炎，1例真菌感染，5例炎性改变。由此可见炎症型病灶中组织类型多样，多种细胞混杂，这在一定程度上也增加了病理诊断的难度，从而降低了病理的诊断率。但临床依据病理结果,可对确诊肺结核、真菌感染患者予抗结核、抗真菌治疗，确诊肺癌患者依据分期制定相应的抗肿瘤治疗，对病理诊断为炎症细胞浸润的患者予停药出院随访。由于及时调整了治疗方案，避免了误诊、漏诊以及治疗上的盲目性，明显缩短了患者的住院时间，节省了治疗费用。由此可见对炎症型病变及时拓宽思路，积极获取有确诊意义的组织标本，有较高的经济效益和社会效益。因此，CT引导下肺穿刺值得在肺部炎症性病变中推广。本文中1例诊断为真菌感染，但未能明确真菌类别，5例诊断为炎性改变，但不能提供病原学，因此对于炎症型病灶在获取组织学标本时，如有诊断条件可同时送检涂片、特殊染色及组织培养以提高病原学阳性率，更有效指导临床治疗[2]。

结节/肿块型病变多是由细胞增殖形成的，质地多较实、硬，穿刺切割时通常可以取得完整的组织条，这可以为病理诊断提供足够的标本，使穿刺成功率和诊断率更高,这点与本文相符合。本文结节/肿块型组的67例中，有43例恶性肿瘤，恶性比例为64.18%，常见病因为肺癌，符合文献报道[3-5]。有研究[6]认为病灶大小对病理诊断率有一定的影响，通常认为>3 cm的肿块型病灶病理诊断率会下降，因为较大的病灶有时会出现密度不均，病灶中央缺血坏死、空洞形成等导致穿刺切割到无效组织概率增高。本文未就结节、肿块的大小进行深入研究。

CT引导下经皮肺穿刺对肺部病变的诊断具有重要的诊断价值，值得在临床上推广应用。然而经皮肺穿刺毕竟是有创操作，在此过程中必然会发生一系列的并发症。本文中并发症共26例，占总例数的29.21%，主要为气胸和出血[7-9]，其中出血14例(结节/肿块型组8例，炎症型组6例)；气胸12例(结节/肿块型组8例，炎症型组4例)。大多数气胸为少量气胸，临床无需特殊处理,经卧床休息、吸氧后很快完全吸收；仅2例气胸造成肺压缩﹥30%，其中1例行胸腔穿刺抽气术，1例行胸腔闭式引流术。出血多为肺内出血及痰中带血，未发生威胁生命的大咯血。尽管炎症型组气胸和出血的发生率较结节/肿块型组高，但两组间差异无统计学意义(P>0.05)。两组均未观察到其他并发症，如血胸、感染及肿瘤针道种植转移等。因此CT引导下的肺穿刺活检无论在炎症型病变还是结节/肿块型病变中均是安全有效的。

本文结果显示患者年龄、性别、有无吸烟史、病变位置、穿刺体位等与并发症发生率无明显相关性。经本文分析，气胸发生的相关因素有：进针的深度、是否合并COPD；出血发生的相关因素有：进针的深度。由此可见，穿刺针在肺内行进的深度是气胸和出血发生的一个独立的危险因素[10-11]。穿刺针穿过肺组织越多，针道长度越长，出现出血及气胸的概率就越高，因此在穿刺时要最大限度地选择最短的穿刺路线。本文中显示合并肺气肿或肺大泡的患者气胸的发生率明显升高，这是因为本身合并肺气肿或肺大泡的患者容易发生气胸，因此在进行肺穿刺的过程中，应注意避开有肺气肿或肺大泡的部位，减少和避免气胸的发生。此外有研究[7，12]发现穿过胸膜次数越多，气胸的发生率越高，这是因为穿刺次数越多，胸膜损伤增加，从而诱发气胸。本文中所有病例均使用同轴定位针，一次穿刺成功后可以多次取材，避免了反复穿越胸膜，因此降低了气胸发生率。

综上所述，CT引导下经皮肺穿刺在炎症型病变中的穿刺成功率和诊断率与结节/肿块型病变差异无统计学意义。本文同时也比较了炎症型组和结节/肿块型组术后的气胸、出血等并发症的发生率，两组间差异也无统计学意义，并且多数气胸和出血无需进行特殊治疗，由此可见经皮肺穿刺活检在肺部不同形态病变中的应用是安全的，值得临床推广。