胸腰段脊髓损伤患者支撑维持阶段对肩峰下间隙的影响

杨洁莹，刘洋，许梦莹，杨光，李文斌

1.沈阳体育学院，辽宁沈阳市 110102；2.连云港长寿康复医院，江苏连云港市 200040

约60%～83%的脊髓损伤患者称，自开始使用轮椅以来出现肩痛[1‑2]。在许多可能导致肩痛的因素中，肩峰下撞击综合征(subacromial impingement syn‑drome,SIS)为使用手动轮椅的脊髓损伤患者肩痛最常见的原因之一[3‑4]。在脊髓损伤患者日常生活活动中，支撑和床椅转移需要上肢频繁负重[5‑6]。Nawoczenski等[7]发现，支撑维持阶段对有限的肩峰下间隙产生负面影响，使患者受伤或肩痛的风险增加。但这一方面的直接研究非常有限。近年来，超声在肌肉骨骼功能评价中得以广泛应用[8]，相关文献描述了一种可靠的方法来量化肩峰下间隙[9]。超声的优点是能够使肩关节以一种功能性的姿势进行测量。本研究的主要目的是探讨在肩关节支撑维持阶段对肩峰下间隙的影响，从而为下一阶段进行脊髓损伤支撑方式的优化提供理论基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年3月至2019年4月在连云港长寿医院康复科接受康复的脊髓损伤患者共20例，符合脊髓损伤神经学分类国际标准(International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury,ISNC‑SCI)临床诊断[10]，经MRI证实为脊髓损伤。

纳入标准：①病历资料齐全；②病情稳定，意识清楚，无认知障碍，能理解并执行口令；③未服用影响肌肉力量的药物；④脊髓损伤平面在T1以下；⑤患者或家属同意参与研究并签署知情同意书。

排除标准：①生命体征不稳定；②存在开放性伤口或感染；③重要脏器功能严重障碍；④影响受试者肩关节功能的疾病，如严重的关节炎、骨折、脱位、结构异常；⑤伴有脑外伤等其他严重损伤。

剔除标准：①新发严重疾病导致生命体征不稳；②新发情绪及心理问题无法配合评定；③因其他原因未完成两次评定。

脱落标准：①因出院、转院、周转等原因停止治疗；②患者或家属拒绝继续参与研究。

管理：①受试者脱落，应当及时采取电话、上门等沟通方式尽可能与脱落受试者取得联系，询问理由，尽可能完成所能完成的评估项目；②因试验中出现不良反应等原因而退出试验的受试者，应当根据受试实际情况采取相应医疗措施。

受试者对试验均知情同意，并签署知情同意书。本研究经连云港长寿医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法

通过计算机生成随机数字，将受试者随机均分为A、B 两组。两组一般资料无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

A 组先进行肩关节放松体位下的肩峰下间隙的超声测量，再完成支撑维持体位的肩峰下间隙的超声测量。B 组测量顺序相反。中间洗脱期为30 min。测试人员与分析人员非同一人。

1.2.1实验器材

Prosound a7 超声诊断系统：日本ALOKA 公司。选择高频率宽频带线阵式探头，探头频率25 MHz。轮椅：H062C 鱼跃手动轮椅：江苏鱼跃医疗设备股份有限公司。

表1 两组一般资料比较

1.2.2试验方案

①放松体位：受试者坐在轮椅上，躯干保持中立位，双臂放松地放在身体两侧，肩关节中立位，肘关节伸直，掌心向内，上肢无支持。②支撑体位：受试者坐在轮椅上，双手放在轮椅扶手上，与股骨大转子平齐，移除脚踏板，要求受试者通过上肢支撑将臀部抬离椅面。

所有的程序都在受试者执行任务前由操作人员演示给受试者。对受试者的指导如下：①将双手放在椅子扶手上，伸直双臂，臀部离开地面，尽量将身体举高；②保持姿势5 s；③双臂放松，身体回到初始位置。在支撑和放松时，由操作人员采集超声资料。

1.2.3超声测量

1 名超声操作人员接受培训，在志愿者身上进行练习，熟悉方案和测量流程；所有肩峰下间隙测量均选择非优势侧，以尽量减少日常生活中其他类型活动对测量结果的影响。测量流程：①检查者站在测试侧，触诊肩峰外侧缘并行体表标记，从肩胛盂前部扫描至肩胛后平段，捕捉肩峰及肱骨头骨轮廓的明亮反射；②当肩峰与肱骨头轮廓位于图像的中间部位时，冻结图像，测量肩峰与肱骨头之间的距离即为肩峰下间隙[9]。

1.3 数据采集

应用超声自带软件进行手动图片选择，应用自带软件进行肩峰至肱骨头的距离测量。见图1。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0 统计软件进行分析。计量资料先进行正态性检验，满足正态分布，以(xˉ±s)表示，采用配对样本t检验进行分析；计数资料采用χ2检验，显著性水平α=0.05。

2 结果

受试者放松状态下肩峰下间隙(12.43±2.0635)mm，显著大于支撑状态下(9.95±1.20)mm(t=6.933,P＜0.001)。

3 讨论

一位脊髓损伤患者每天可能进行14～21 次转移，以及更多的支撑操作。支撑，既需要将身体抬离地面的力量，也需要动态控制将躯干保持在支撑手之间[11‑12]。在支撑开始前，受试者将手放在轮椅扶手上，肘部屈曲大约85°，肩关节稍外展、后伸[13]。在支撑加压初期，肘关节开始伸直，屈曲大约在68°的位置。在支撑中期，躯干抬高并后伸，肘关节大约屈曲14°，肩关节内收并向接近中立位的位置移动，这个位置一直保持到支撑结束。在这一过程中，胸大肌、背阔肌、肱三头肌被明显激活。支撑可以在盂肱关节上产生大约44 N的力，这比驱动轮椅爬坡所需的推力大两倍，比平地驱动轮椅推力大3 倍[14‑15]。这种使肱骨头进一步进入盂肱关节的机械力是导致SIS 的一个重要外在因素[16]。

图1 肩峰下间隙

高频探头高分辨率超声，因其可更清晰地显示肌肉、韧带、骨骼和关节囊及外周神经等结构并判断其损伤程度，被越来越多地应用于肌肉骨关节疾病的诊疗当中。其诊断明确、操作简便、费用较低等优点得到医生和患者的认可。目前超声用于肩关节评估的主要内容包括：①肌腱撕裂；②肩袖肌腱炎；③肱二头肌长头肌腱损伤；④肩锁关节间距检查；⑤肩峰‑肱骨大结节间距；⑥盂肱关节积液[17]。

Park 等[17]首次对超声测量偏瘫后肩关节半脱位的信度进行研究后发现，超声测量肩峰‑大结节间距评估肩关节半脱位具有极佳的重测信度。其他文献也支持这一结果[18‑19]。Kumar 等[20]进一步研究发现，超声法不仅具有极佳的重测信度，同时具有较小的临床测量误差。Lin等[9]的研究结果显示，肩峰下间隙测量有良好的内部和评估者间信度。Azzoni 等[21]比较超声测量和放射测量肩峰下间隙的准确性，两项测量结果高度相关，同时效度为0.77～0.85。

本研究使用超声采集损伤平面在T1以下的脊髓损伤患者放松体位和支撑维持阶段的肩峰下间隙图像资料进行测量，结果如下。①放松体位肩峰下间隙为9～15 mm；健康的肩关节处于中立位时，肩峰下间隙的高度为7～16 mm[22]，与前人的研究结果一致。肩峰下间隙定义是肱骨头下、前缘、肩峰下前1/3、喙肩韧带和肩锁关节上的这一范围内[23]。考虑到该区域冈上肌腱的厚度为6～9 mm，轮椅使用者肩部常见的病变包括囊泡增大、肌腱肿胀或滑行表面不规则，因此几乎没有多余间隙[24]。②支撑维持阶段肩峰下间隙较放松体位明显减小，在这一姿势下，肘关节完全伸直，使肱骨头更直接地向上进入关节。此外，使用肌电图和运动捕捉系统检测发现，支撑维持阶段肩胛骨前倾和下回旋增加，上回旋和肱骨外旋减少，这种肱骨和肩胛骨的位置改变加上巨大的承重力可能导致肩峰下间隙缩小，与本研究结果相近[7]。Requejo 等[24]研究发现，胸大肌和冈下肌疲劳后更容易引起肩峰下间隙减小，由于胸大肌是主要参与支撑的肌肉，它的疲劳不仅影响其他较小的肌肉完成这项任务的模式，而且还影响其作为肱骨减压器的辅助功能。胸大肌起源于胸骨，止于二头肌沟的外侧唇，当手臂伸展和躯干抬起时，对肱骨提供一个向下的压缩力。冈下肌的作用是帮助稳定盂肱关节。肩峰下间隙减小可使冈上肌腱过度受压，减少血流，导致肩部撞击[25]。由于支撑对于脊髓损伤而言难以避免，每天都在高频率发生，而且疲劳或损伤后很难有足够的休息让其恢复。因此，适当的肌力训练对于支撑活动时维持肩峰下间隙具有重要作用。

本研究只选择T1以下的脊髓损伤患者，所测的结果不能代表所有能够完成支撑的脊髓损伤患者。选择这一群体的目的是为了研究参与完成支撑的功能正常的肌肉，所表现出来的肩关节的变化。下一阶段可以选择对不同脊髓损伤阶段，保留不同肌肉力量的患者进行细化研究。

综上所述，支撑会减小脊髓损伤患者肩峰下间隙，成为肩峰下组织损伤的潜在因素。在指导患者进行支撑时要考虑采取合理的频率和时间，关注患者是否因为支撑而引起肩痛。未来进一步观察支撑持续时间、不同肩周肌力对肩关节间隙的影响，改良脊髓损伤患者支撑减压和转移的方式，预防肩痛的发生。