居家脑卒中患者专业化照护APP的开发与应用

张慧霞，林蓓蕾，梅永霞，张永超，张振香，胡鑫

1.郑州大学护理学院，河南郑州市 450000；2.郑州市第九人民医院，河南郑州市 450053；3.郑州大学产业技术研究院，河南郑州市 450000

脑卒中严重威胁我国居民健康。据《中国心血管报告2017》指出[1]，截止至2016年，我国脑卒中幸存者达1300 万，且75%以上留有不同程度后遗症[2]。由于医院平均住院日缩短[3]，多数患者在度过危险期后需回归家庭。因此，有效的居家专业化照护对促进患者康复、降低再入院率至关重要。

课题组前期调查显示，目前居家脑卒中患者专业化照护需求强烈[4]。而我国现行居家脑卒中管理模式因服务体系尚未完善、优质资源相对缺乏、专业化照护提供形式有待优化等问题[5]，难以满足居家脑卒中患者的专业化照护需求。因此，探索一种有效的干预措施是当前亟待解决的问题。

近年来，随着移动医疗的兴起，智能手机应用程序(Smartphone application,APP)已广泛应用于慢性病患者居家健康管理中，效果显著[6]。因此，本研究借鉴国内外APP 应用经验，开发一款专业化照护APP，并评价其效果。

1 APP研制

专业化照护APP 是由本课题组与郑州大学产业技术研究院专业团队合作完成。

1.1 市场调研及软件开发

通过文献综述，并对我国排行前5 位应用市场[7]中与脑卒中相关APP的功能进行分析，明确现有脑卒中相关APP功能、APP构建与检验方法。

课题组前期调研结果显示，非重度依赖的居家脑卒中患者最主要的专业化照护需求为专业知识技能需求[4]。在此基础上，制定APP 核心模块初稿。经两轮专家咨询后，修订相关内容，开发出APP 1.0 版，并对10例居家脑卒中患者进行为期4周的试用。

试用结束后，访谈患者和医护人员的使用感受。依据访谈结果，增加心理干预内容，形成APP 2.0版。本研究应用APP 2.0版(简称APP)。

1.2 功能模块

1.2.1患者端

患者端模块及子模块见图1，功能见表1。

1.2.2医护端

医护端主要用于临床医生、康复师和心理咨询师在线答疑。

1.3 基于网页的后台管理

以研究者为主的研究团队负责后台管理。团队包括神经内科医生、康复师、神经内科护士、社区护士、心理咨询师和软件开发人员。

后台管理负责以下内容：①确保程序正常运作；②数据查看，每周监测患者血压、运动、服药数据记录情况，针对异常情况及时处理；③信息审核与发布，每日审核并更新内容至少1条；④社区通知上传，每次社区活动前，社区护士及时发布通知。

1.4 APP特点

①功能全面：APP 集合院前急救、院外就诊预约挂号、医患互动及远程健康宣教、康复指导、服药提醒、血压监测和心情记录等综合医疗服务于一体，功能全面，实用性强。②医患互动性强：以多学科的医护团队作为技术支撑，规避现行居家管理模式不足，搭建医患互动平台。③便捷智能：以语音、视频形式向专家咨询，零等候、零距离和零费用。④操作简单：APP 主要服务对象是居家脑卒中患者，设计时首先考虑患者使用的便捷性，操作简单。⑤可扩展性：除提供系统正常运行所必须的功能外，还预留可扩展空间，支持后期升级和功能添加。

图1 患者端模块及子模块信息

表1 患者端模块内容及形式

2 APP在居家脑卒中患者中的应用

2.1 研究对象

2017年12月至2018年6月，选取郑州某社区居家脑卒中患者77例为研究对象。

诊断标准：符合第四届脑血管疾病学术会议修订的诊断标准[8]，经头颅CT和/或MRI检查确诊。

纳入标准：①年龄≥18 周岁；②认知功能正常；③具有一定的阅读能力，语言功能正常；④本人拥有一部智能手机并能在家随时上网；⑤APP 操作培训合格；⑥改良Barthel 指数(modified Barthel Index,MBI)评分＞40分；⑦知情同意自愿参加研究。

排除标准：①伴有其他严重疾病(如恶性肿瘤、心功能衰竭等)；②听力、视力障碍；③参与同类干预研究。

退出标准：①研究过程中并发其他疾病，或因疾病复发而无法参与或不愿参与；②因自身原因中途退出。

分组方法：将社区服务中心下属的10个服务站按研究对象总人数大小排序，编为1～10号，然后将两个服务站划分为一组，如1、2号为第1组，3、4号为第2 组……共划分为5 组。采用抽签法从每组中选出一个服务站的患者为干预组，另一个服务站的患者为对照组。最终对照组入选39例，干预组入选38例。

两组在性别、年龄、文化程度、工作状态、卒中类型、卒中次数、是否偏瘫、并发慢性病、服药种类和MBI评分等基线资料方面比较无显著性差异(P＞0.05)。见表2。

2.2 方法

2.2.1对照组

干预第1 周进行家庭访视，收集基线资料，评估并讲解疾病知识、用药、康复锻炼和并发症预防等知识，发放《脑卒中患者健康教育手册》。电话随访每月1 次，每次20～30 min，共3 次。干预期间患者可随时向研究者或社区护士电话咨询相关问题。

2.2.2干预组

2.2.2.1准备阶段

APP 安装、注册：扫描二维码，下载并安装APP，此过程由研究者和软件开发人员协助完成，随后填写个人信息，注册APP登录账号和密码。

APP 操作培训：由研究者和社区护士实施培训，采用一对一的方式，逐一演示各模块操作方法，培训时间20～30 min。培训结束后，考核患者掌握情况。3次不同模块操作均正确，则考核通过；否则，继续接受培训，直至考核通过。通过者获得APP操作流程图手册，防止遗忘。

2.2.2.2干预阶段

共12 周。干预期间，患者实时浏览“科普”内容、观看“康复指导”内视频。服药患者，由家属或专业人员依据服药情况(药名、剂量和服药时间)，设置提醒服药闹钟。高血压患者，要求每月录入血压和运动数据于“监测”模块不少于4 次，以便医护端监督并及时处理异常情况。另外，要求患者每日记录心情于“每日心情”模块。若需就诊预约挂号或专家信息查询，可通过“医院”子模块实施。居家康复期间，若遇紧急情况，点击“一键呼叫”急救。此外，如有任何疑问，每周六上午通过“在线咨询”向专业人员提问。

表2 两组患者一般资料均衡性比较[n(%)]

研究者每周至少观察1 次患者服药、血压、运动和心情记录情况。若有异常情况，及时电话询问原因，必要时请临床医生、康复师、心理咨询师或临床护士帮助。同时，研究者需搜集、整理和推送模块内容，每周至少推送1 次。临床医生、康复师、神经内科护士负责推送内容的审核、在线答疑、处理患者突发情况。社区护士定时上传社区活动通知并处理突发情况。软件开发专业人员实时处理APP异常情况和后台维护。

2.3 评价方法

2.3.1社区脑卒中患者专业化照护需求问卷

由课题组前期研制[4]，包含4 个维度，44 个条目，采用Likert 5 级评分法。得分越高，专业化照护需求越多。问卷Cronbach α 系数为0.987，重测信度为0.988，内容效度为0.97，信效度良好。

2.3.2脑卒中知识问卷

由课题组前期研制[9]，包括知识和态度两个部分。本研究仅采用知识部分，分为基础知识、危险因素相关知识、功能锻炼相关知识和复发相关知识4个维度，27 个条目。得分越高，知识水平越高。该问卷Cron‑bach α系数为0.85，内容效度为0.98，信效度良好。

2.3.3Morisky 药物依从性量表(Eight‑Item Morisky Medication Adherence Scale,MMSA‑8)

2008年由Morisky 等[10]首次修订，共8 个条目。其中条目5采用反向计分法。“是”为1分，“否”为0分。条目8 采用Likert 5 级评分，“总是”计0 分、“从不”计1.00分。

量表Cronbach α系数为0.83，信效度良好。

2.3.4APP评价问卷

以Davis 技术接受模型理论[11]和Kaasinen 行动服务科技接受模型[12]理论为基础，从有用性(7 个条目)、易学性(2 个条目)、易用性(3 个条目)、信任度(2 个条目)、接受度(5 个条目)和满意度(1 个条目)6 个维度自制APP 评价问卷。通过咨询1 位医学信息学专家和1位护理学专家，最终确定20个条目。

采用Likert 5 级评分法，以维度标准化均分进行评价，即维度条目得分之和除以维度条目数，分为以下5个等级：≤1.5分、≤2.5分、≤3.5分、≤4.5分和≤5分，分别提示患者对该维度评价为“非常同意”“同意”“没意见”“不同意”和“非常不同意”。

2.4 统计学分析

采用SPSS 22.0 进行描述和数据分析，数据近似符合正态分布。计数资料采用频数、百分比描述；计量资料采用(xˉ±s)描述；组间比较采用成组t检验，组内比较采用配对t检验。显著性水平α=0.05。

3 结果

3.1 专业化照护需求得分比较

干预前，两组专业化照护需求各维度得分和总分比较无显著性差异(P＞0.05)。干预后，干预组专业化照护需求各维度得分和总分显著少于对照组(P＜0.001)。见表3。

3.2 卒中知识和服药依从性得分比较

干预前，两组卒中知识和服药依从性得分比较无显著性差异(P＞0.05)。干预后，干预组卒中知识和服药依从性得分显著高于对照组(P＜0.05)。见表4。

3.3 APP评价各维度得分情况

APP 有用性得分小于1.5 分，表示“非常同意”；易学性、易用性、信任度、接受性和满意度5 个维度得分为1.5～2.5分，表示“同意”。见表5。

表3 干预前后两组专业化照护需求各维度得分比较

表4 干预前后两组卒中知识和服药依从性得分比较

表5 APP各维度得分情况

4 讨论

4.1 专业化照护APP可满足患者专业化照护需求

本研究结果显示，应用专业化照护APP 后，干预组专业化照护需求各维度得分和总分均显著降低，这与常红等[13]开发的“医家护”APP 研究结果一致。“医家护”APP 在一对一咨询服务基础上，每日定时提醒脑卒中患者服药、康复功能锻炼，并与家属手机绑定，同步了解脑卒中患者的康复情况，可满足患者的护理及情感需求。一方面，APP 干预通过在线咨询服务，满足患者对专业人员指导的需求；另一方面，APP 开发早期对患者实施需求评估，因而开发的APP实用性更强、更符合患者需要。

Sureshkumar等[14]根据患者需求，开发一款居家脑卒中患者使用的APP，但与本研究有不同之处。前者仅评估患者的康复需求，而本研究聚焦患者的专业化照护需求，评估内容更全面、涉及范围更广。

此外，Bartolo 等[15]也开发一款APP，但该APP 仅可通过问卷评估患者未满足的需求，尚未实施干预。本研究开发的专业化照护APP，既可评估患者的专业化照护需求情况，也可提供相应干预，且已初步验证可满足患者的专业化照护需求。

但由于APP 操作能力要求，本研究仅纳入非重度依赖患者，而重度依赖患者因自理能力受限，其专业化照护需求或许更高。今后可增加照顾者协助，以进一步评估APP对重度依赖患者的影响。

4.2 专业化照护APP可提升患者卒中知识水平

本研究结果显示，应用专业化照护APP 后，干预组卒中知识得分显著提高，可验证林蓓蕾等[16]所做综述中关于“APP 可提供形式多样、内容丰富、个性化、针对性强的信息，提升患者知识水平等”的结论。也与王婧婷[17]的研究报告中“支持性照护APP 可提高患者对疾病和照护相关知识的了解程度”结果相符。说明APP干预一方面以图文并茂的形式，为患者提供比较系统全面的疾病知识，使患者更易理解与接受；另一方面，APP 帮助患者随时随地获取疾病信息、及时满足健康知识需求，克服了传统健康教育易受人力、时间、地点限制等缺点，有效减少社区护士的重复宣教，同时患者也获得同质化健康教育。

然而，Sureshkumar 等[14]开发的“Care for Stroke”健康教育APP，干预4 周后，尽管96%的患者认为APP 有用，但完全愿意接受者仅占57%，访谈发现主要原因是对操作缺乏信心。因此，本研究借鉴以往研究的经验，科普内容主要以视频播放为主，尽可能减少手动操作次数。

4.3 专业化照护APP可提高患者服药依从性水平

本研究结果显示，应用专业化照护APP 后，干预组服药依从性显著提高，与魏春岚[18]的研究报告中“支持性照护APP可有效提升居家患者的服药依从性”结果相符。居家脑卒中患者常伴发多种疾病，往往需要服用多种药物，而患者的服药观念、用药知识水平和经济状况等[19]均影响服药依从性，从而导致较差的治疗效果，增加再入院风险。

APP 能够为患者提供用药知识及个性化提醒服药，帮助患者解决居家用药问题。然而，Santo等[20]对现存服药提醒APP 进行系统评价，结果发现，50%以上APP均具备服药提醒设置灵活、追踪记录服药情况的特点。本研究APP虽也具备以上特点，但APP系统内仅涵盖慢性病治疗常用药物，对于其他疾病药物需手动输入药物信息。建议今后进一步扩增系统数据，以供多病共存患者使用。

4.4 干预组对专业化照护APP的评价

本研究结果显示，干预组对APP 各维度评价均较理想，与窦凤娇[21]的研究中慢性阻塞性肺疾病患者对运动APP评价结果一致。

两项研究在APP 研制的不同阶段均体现出共同特点：APP 设计阶段，以提高APP 实用性、易学性、易用性、信任度和接受性为出发点，充分考虑到使用人群特点及其需求，使设计的APP 操作简单、符合需求；APP 推广阶段，由社区护士带领入户推广安装，提高患者的信任度和接受性；APP 应用阶段，研究者向患者耐心讲解APP操作流程，直至操作考核合格。

同时，两项研究评价指标比较一致。查阅文献发现，目前国内外尚无统一的APP评价工具。国外常用APP 评价量表‑用户版[22](User Version of the Mobile Ap‑plication Rating Scale,uMARS)，尚无中文版本。

本研究与窦凤娇[21]的研究均采用自制APP 评价问卷。从APP功能是否够用；用户界面是否友好、可操作性是否强；是否具有专科疾病的特异性；是否具有用户依赖性和信任性等几方面评价。本研究APP已于2018年7月申请计算机软件著作权1项。

综上所述，本APP 打破以往专业化照护在时间和空间上的限制，患者能通过APP 及时获取疾病知识、康复指导、服药提醒和在线咨询，提高了患者专业化照护的及时性和有效性。

本研究结果显示，该APP 不仅满足患者专业化照护需求，同时也可提高卒中知识和服药依从性水平，使用者评价良好。

但也存在局限性：①在线答疑占用专家休息时间，建议寻求一种使医患双方都受益的方法；②本研究采用APP干预，研究对象选取难度增加，最终样本量较小，在条件允许的情况下建议扩大样本量；③本研究仅评价干预后的即刻效果，其长期效果有待进一步观察。