意识障碍（昏迷）患者的康复治疗新理念

李景琦 海燕

去年5月，81岁的季老太太因车祸导致意识障碍，接受钻孔颅内血肿引流术等治疗，但意识障碍未改善。12月，季老太太轉入杭州明州脑康康复医院（简称“杭州脑康”），入院时依然意识模糊。鉴于老太太年事已高，昏迷时间较长，医护团队综合评估后为其制定了高压氧联合经颅磁刺激、电刺激疗法、针灸、运动疗法，并配合药物醒脑的治疗方案。

经过一个多月的治疗，老太太意识状态有了明显改善。今年4月初，老太太意识清楚，可在搀扶时行走，生活可简单自理。

什么是意识障碍

意识障碍（DOC）是指患者对自身和周围环境刺激的觉醒感知能力不同程度地降低或丧失。根据觉醒障碍程度可分为嗜睡、昏睡、昏迷；根据意识内容障碍可分为微小意识状态（MCS）、谵妄状态、植物状态/无反应觉醒综合征（VS/UWS）等。

DOC是严重颅脑损伤后常见的临床表现，导致DOC的原因包括创伤性脑损伤（TBI）、卒中、心脏骤停、感染以及一些代谢性因素所导致的脑损伤。DOC患者大部分伴随不同程度认知功能障碍、言语障碍、行为障碍、运动障碍等，均严重影响患者的日常生活能力，使其生活质量下降，给家庭和社会带来巨大的经济和护理负担。

意识障碍的康复时机

目前，对因颅脑损伤导致意识障碍患者的研究和治疗指南基本上都集中于以减少死亡率为目的的早期抢救管理与以改善运动、认知和生活能力为目的的后期功能康复。抢救管理与早期康复同步进行逐渐成为共识，临床中可实现“早期康复改变命运，晚期康复改善残疾”。

早期康复一般指发病后2周内开始的康复。关于早期康复的时机，不少专家学者认为应该从血流动力学及呼吸功能稳定后即开始，若患者生命体征平稳，即使带有引流管，也应早期离床接受物理治疗。越早介入康复治疗，越有利于患者身体功能的恢复，减少并发症的出现。

对于意识障碍患者，发病3个月内是治疗的黄金期。经过早期康复治疗，大部分患者的意识状态都能得到改善。并且，越早开始康复促醒治疗，意识状态改善越明显，后遗症也越少。对于1年以上病程的脑外伤患者或者6个月以上病程的缺氧患者而言，苏醒希望就变得非常渺茫。

意识障碍的治疗方案

对颅脑损伤后意识障碍患者的临床促醒治疗应坚持整体治疗、脑保护治疗、确保呼吸道畅通、防止感染。临床上的康复治疗原则是增加中枢神经的传入刺激，改善中枢血供，促进各类神经生长因子的分泌。常用方法包括神经营养药物和免疫促醒治疗、高压氧、经颅磁刺激、神经电刺激、音乐刺激、针灸治疗等。

高压氧

高压氧治疗具有显效迅速，能缩短病程、降低后遗症的发生以及促进患者康复等优点，可以有效纠正患者脑组织缺血缺氧状态，促进脑部功能恢复。高压氧治疗的主要目的在于改善患者体内的血氧分压情况，提高血氧饱和度，保证脑部血液供给，进而促进患者清醒，促进意识状态恢复。

有一位70岁的脑出血术后患者，入院时带呼吸机，意识不清。排除禁忌症后予以高压氧综合治疗，患者带呼吸机入氧舱，过程平稳顺利，随后意识状态表现出改善，对言语表达可以理解，对指令有稳定反应，能利用手指活动表达，四肢自主活动明显增多。8次高压氧治疗后，患者脑干肿胀明显好转，脑室内积血减少，上肢能跟随音乐节奏节律性打拍，对答有稳定回应。出院时，意识清楚，对答切题，四肢肌力Ⅳ级。

经颅磁刺激

经颅磁刺激（TMS）是一项新兴的神经刺激技术，具有无痛、无创、简单快捷的优点。重复经颅磁刺激（rTMS）主要是通过每次输出两个以上的有规律的重复TMS，有规律、有节律地重复刺激，通过改变刺激频率以兴奋或抑制局部大脑皮质功能，通过双向调节大脑兴奋与抑制功能之间的平衡来实现促醒。

研究表明，在常规促醒康复治疗（包括药物治疗，高压氧，语言、声乐及光刺激，针灸，推拿及运动疗法等）的基础上加入rTMS 治疗，患者的GCS（格拉斯哥昏迷指数）评分及CRS-R（昏迷恢复量表）评分较未加入rTMS 治疗组的患者有改善。

嗜好刺激

音乐刺激是治疗唤醒严重意识障碍患者的重要手段。在一项小样本量研究中，对严重意识障碍患者（包括MCS和VS）分别予以音乐刺激与嗜好刺激，而后统计两组患者脑电信号小波能量变化量，以判别两种刺激下脑电响应的强弱。

结果表明，严重意识障碍患者对嗜好刺激的响应程度大于音乐刺激。MCS和VS组在嗜好刺激后的小波能量变化量均值均大于音乐刺激，且MCS对嗜好刺激的脑电能量值响应程度明显大于音乐刺激，而VS组对两种刺激不具有显著差异性。故在临床治疗中，对于MCS的促醒，可优先选择嗜好刺激。

神经电刺激

目前涉及昏迷促醒的神经电刺激主要有正中神经电刺激（MNES）、脊髓电刺激（SCS）、经颅直流电刺激（tDCS）、迷走神经电刺激（VNS）和深部脑电刺激（DBS）等。神经电刺激治疗技术发展迅速，在已昏迷促醒的临床应用和基础研究方面取得了一定进展。

意识障碍的康复锻炼

在患者病情稳定后进行早期综合康复治疗锻炼可以促进神经系统关联联系快速建立，促进神经功能正常恢复，促进患者肢体功能的恢复。

完善先进的康复设施是保证康复效果的基础。在康复锻炼前，为患者量身定制锻炼方案很重要，根据患者性别、年龄、患病前正常生活状态、兴趣爱好分阶段设置目标，设置相应的训练方式，将训练目标精细分布到训练中，用可视化的康复效果激励患者，形成良性循环。同时，要注重激发患者的康复欲望，激发陪护家属的信心，使患者、家属及医护人员形成合力，营造积极的康复环境，使患者达到最佳的康复效果。