胃少色素性恶性黑色素瘤一例

颜旖旎 赵 琦 陈岳祥 蒋彩凤

1 病例资料患者女，68岁，因“发现胃多发占位2个月”于2018年11月6日收入海军军医大学第二附属医院。患者于2018年9月9日在浙江省余姚市人民医院行全腹部CT平扫示：胃体部占位，考虑恶性肿瘤伴浆膜面浸润(与胰腺体部关系密切)，肝胃间隙和腹膜后多发淋巴结肿大；胃底部结节灶。于当地医院行胃镜检查，发现胃体、胃底部占位，胃体部活组织检查(简称活检)病理学检查提示“胃黏膜”慢性炎性反应伴急性活动。为进一步诊治，门诊拟“胃多发占位”收入院。入院体格检查：皮肤、巩膜无黄染，左侧颈部可触及淋巴结肿大，大小约2.0 cm×1.5 cm，质地硬，无触痛，与周围组织无粘连；腹部平坦，无压痛和反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及；移动性浊音阴性；肠鸣音正常。入院后查血常规、肝肾功能，甲胎蛋白、癌胚抗原、糖链抗原(CA)19-9、CA125均无异常。于2018年10月17日行胃镜检查(图1)，结果示胃底穹窿部见大小约1.0 cm×1.0 cm新生物，表面伴溃疡；胃体中部后壁见巨块状新生物，表面多发点片状溃疡，质脆易出血。内镜诊断：胃底、胃体新生物。胃体部占位活检结果：“胃体”表浅黏膜慢性炎性反应伴固有膜充血水肿，局灶息肉样增生。因胃镜活检病理学检查不能明确新生物的性质，遂于2018年11月6日行胃体新生物超声内镜下细针穿刺吸取术(EUS-FNA)细胞学检查(图2)，超声内镜下见胃体部病变似起源于固有肌层实性低回声，大小约45 mm×30 mm，内部回声不均匀，可见分隔和片状无回声区，彩色多普勒未见明显血流信号；胃底部黏膜下隆起似起源于固有肌层的低回声病变，大小约10 mm×8 mm。EUS-FNA细胞学检查回报：(胃体)见散在的恶性黑色瘤细胞。结合临床，排除转移性肿瘤，考虑为胃原发恶性黑色素瘤。免疫组织化学检查结果： 广谱细胞角蛋白(CKpan)阴性，Ki-67阳性50%，波形蛋白阳性，上皮膜抗原(EMA)阴性，S-100阳性，抗黑素瘤特异性单克隆抗体(HMB45)阳性，T细胞识别的黑色素瘤抗原(Melan-A)阳性(图3)。追问病史，患者曾于2016年因左侧颌面部隐痛在浙江省余姚市人民医院就诊，发现左侧上颌窦肿物，行左侧上颌窦肿物活检术，病理切片经浙江省肿瘤医院会诊提示：(左上颌窦)病变符合恶性黑色素瘤；于2016年7月21日在全身麻醉下行左侧上颌骨次全切除术。 术后病理回报:“左侧上颌窦”恶性黑色素瘤。术后予替莫唑胺联合卡铂方案化学治疗6个疗程，定期复查未见明显肿瘤复发。患者术后2年发现胃恶性黑色素瘤，从疾病一元化解释，考虑胃内恶性黑色素瘤为转移的可能性大，目前患者已处于晚期黑色素瘤，无手术指征，于2018年12月6日开始予程序性死亡蛋白(PD)-1单克隆抗体(pembrolizumab 200 mg， 静脉滴注，每3周1次)细胞免疫治疗，4周期后复查全腹部CT,发现肿瘤有所缩小，疗效评价为部分缓解，继续按期治疗。2019年4月18日行第7周期PD-1单克隆抗体治疗，患者病情平稳，一般情况尚可。

A 胃底 B 胃体图1 胃镜检查

A 胃体占位，彩色多普勒见未见明显血流信号 B 胃体占位EUS-FNA图2 超声内镜检查

A H-E染色 B S-100免疫组织化学染色 C Ki67 免疫组织化学染色图3 胃体新生物病理 (×40)

2 讨 论恶性黑色素瘤是一种恶性程度很高的色素细胞瘤，以组织内含有黑色素为特征，好发于皮肤，易发生淋巴和血行转移，预后差。黑色素瘤近年来已成为恶性肿瘤中发病率增长最快的肿瘤，年增长率为3%～5%[1]。

在胃转移瘤中，恶性黑色素瘤约占7%[2]。胃肠道转移性恶性黑色素瘤最常见的发病部位为直肠肛管，来源于胃、小肠等部位极为少见[3-4]。通过检索相关文献发现，国内胃原发性恶性黑色素瘤均为个案报道；转移性胃恶性黑色素瘤更是罕见。国内文献报道， 原发灶确诊到发现胃部转移的中位转移时间为24 个月[5]，国外报道最长时间为24年[6]，本例患者转移时间为28个月，与文献报道的中位转移时间相似。与皮肤黑色素瘤不同，胃黑色素瘤的临床症状缺乏特异性，表现为上腹部不适、恶心、呕吐、腹痛、体重减轻、出血、贫血等；胃镜下的表现为多发结节型、溃疡型或扁平型[7]，如发现黑色隆起病变有助于诊断；但对于无色素或少色素的黑色素瘤，临床上很容易误诊为其他病变，如消化性溃疡、胃癌或息肉等。若怀疑黑色素瘤需行病理组织学检查。该患者的临床表现无特异性，常规胃镜下病变的表现也不特异，表现为黏膜隆起，为无黑色素改变的新生物。2次常规胃镜活检病理学检查均未能明确新生物的性质，且胃恶性黑色素瘤较少见，故诊断上有一定难度，容易误诊、漏诊。该患者行胃体新生物EUS-FNA，病理提示胃恶性黑色素瘤，得以明确诊断。故在临床工作中，一定要仔细询问病史，若患者既往有恶性黑色素瘤病史，胃镜下见胃多发结节灶，一定要警惕转移性恶性黑色素瘤可能，不能习惯性考虑常见病；因内镜活检取材浅表，一定要深挖活检，必要时行EUS-FNA。

总之，转移性胃恶性黑色素瘤是极为少见的一种疾病，其临床表现和内镜下表现均缺乏特异性，临床医师应该充分了解和认识该病，避免误诊、漏诊，对于患者及早治疗和延缓生命都至关重要。