甲状腺手术中不同全身麻醉方法的费用-效果分析

陈 颖 殷佳晗 俞 颖 丁 雯 李浪平 沈 亮

全身麻醉因其安全性、舒适性的优势被广泛应用于甲状腺手术，但也因其相对较高的麻醉费用而受到越来越多的关注[1]。本研究使用药物经济学理论对甲状腺手术中几种常用的全身麻醉方法进行费用-效果(简称费效)分析[2-3]。费效是指单位治疗效果所用的成本，其结果不以货币为单位，而通常使用健康结果或临床治疗指标。简而言之，就是寻找具有良好的麻醉效果，相对较少的不良反应，相对较低的费用支出的麻醉方法，以期为临床麻醉的实际选择和操作提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究获得上海市黄浦区东南医院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。计算机随机选择上海市黄浦区东南医院2018年1—6月行甲状腺手术的患者260例，性别不限，年龄20～65岁，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ或Ⅱ级。排除标准：有系统性慢性疾病史，已知或怀疑对卤素麻醉剂过敏或有异常反应，确定或可疑恶性高热病史或家族史，孕妇或哺乳期妇女。计算机随机将患者分为丙泊酚组(87例)、丙泊酚地氟烷组(82例)和颈浅丛阻滞丙泊酚地氟烷组(91例)。

1.2 麻醉方法 所有患者术前常规禁食、禁饮，无术前用药。入手术室后开放静脉通道，常规监测心率、血压、心电图和脉搏血氧饱和度，连接脑电双频指数(BIS)监测仪监测BIS值，连接肌肉松弛监测仪行肌肉松弛监测。颈浅丛阻滞丙泊酚地氟烷组在麻醉诱导前于超声引导下行双侧颈浅丛神经阻滞麻醉：患者取去枕平卧位，头稍偏向对侧，暴露胸锁乳突肌，消毒皮肤，在超声引导下进针，于胸锁乳突肌的肌筋膜处回抽无血或液体，缓慢注射0.375%罗哌卡因与利多卡因混合液10 mL，对侧阻滞方法相同，以患者C2～C4区域皮肤无痛为阻滞满意标准。麻醉诱导：丙泊酚组靶控输注丙泊酚(血浆靶质量浓度为4 mg/L)；丙泊酚地氟烷组和颈浅丛阻滞丙泊酚地氟烷组静脉注射丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，待患者意识消失后，予舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg，行气管插管，连接麻醉机行机械通气，设置氧流量为1.5～2.0 L/min，呼气末二氧化碳分压维持在35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉维持：丙泊酚组靶控输注丙泊酚，血浆靶质量浓度为3～4 mg/L；丙泊酚地氟烷组和颈浅丛阻滞丙泊酚地氟烷组维持吸入体积分数为0.04～0.08的地氟烷；术中维持BIS值40～60，根据手术需要追加罗库溴铵和舒芬太尼。手术结束前30 min内不再给予舒芬太尼和罗库溴铵，同时尽量降低呼气末地氟烷体积分数和丙泊酚质量浓度，以加快苏醒速度。手术结束时停用丙泊酚或地氟烷，同时增大氧流量至4 L/min，其余通气参数不变。当肌肉松弛监测4个成串刺激(TOF)中第1个肌颤搐(T1)恢复至15%时，静脉注射新斯的明1 mg和阿托品0.5 mg。患者呼之睁眼，TOF比值>0.9，潮气量>5 mL/kg，呼吸频率>10次/min，呼气末二氧化碳分压<45 mmHg时，拔除气管导管送入麻醉后监测治疗室(PACU)。当患者维持稳定的生命体征≥10 min，改良Aldrete评分≥9分，无明显术后出血，能应答指令后可转出PACU。

1.3 观察指标 记录术中患者的心率、血压，以及体动和呛咳等不良反应的发生情况。记录麻醉时间、手术时间、气管插管时间、自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔除气管导管时间、定向力恢复时间，苏醒期和术后第1天术后恶心呕吐(PONV)等麻醉不良反应发生情况，以及疼痛VAS评分。记录麻醉药物和相关药物、耗材费用：静脉麻醉药和局部麻醉药按安瓿计数，3组麻醉诱导使用丙泊酚的规格为200 mg(20 mL)，丙泊酚地氟烷组和颈浅丛阻滞丙泊酚地氟烷组麻醉维持使用丙泊酚的规格为500 mg(50 mL)；按照公式计算吸入麻醉药地氟烷消耗量，消耗量=挥发罐刻度(%)×新鲜气体流量(mL/min)×时间(min)；颈浅丛神经阻滞麻醉应用的局部麻醉药罗哌卡因的规格为100 mg(10 mL)、利多卡因的规格为100 mg(5 mL)，此外还有神经阻滞操作费用和20 mL注射器的费用；术中阿片类药物用量及其费用；一旦患者发生PONV即刻应用止吐药物直至无恶心呕吐发生，记录止吐药用量及其费用；术后一旦患者不能忍受切口疼痛(疼痛VAS评分>4分)即刻应用镇痛药物直至患者能忍受疼痛且不影响睡眠，记录镇痛药物用量及其费用；麻醉总费用为药物总费用与耗材费用之和。

2 结 果

2.1 一般资料和手术、麻醉时间 3组患者的年龄、BMI、ASA分级构成、手术时间、麻醉时间的差异均无统计学意义(P值均>0.05)，见表1。

表1 3组患者的一般资料和手术、麻醉时间比较

2.2 术中和术后不良反应 丙泊酚组、丙泊酚地氟烷组和颈浅丛阻滞丙泊酚地氟烷组术中心动过缓发生率分别为8.0%(7/87)、0和1.1%(1/91)，高血压发生率分别为2.3%(2/87)、0和0，低血压发生率分别为1.1%(1/87)、 2.4%(2/82)和3.3%(3/91)，体动和呛咳发生率均分别为9.2%(8/87)、0和0，3组患者术中不良反应发生率的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。丙泊酚组、丙泊酚地氟烷组和颈浅丛阻滞丙泊酚地氟烷组苏醒期PONV发生率分别为3.4%(3/87)、2.4%(2/82)和0，术后第1天PONV发生率分别为17.2%(15/87)、15.9%(13/82)和8.8%(8/91)，3组患者苏醒期和术后第1天PONV发生率的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。

2.3 术中阿片类药物用量 丙泊酚组、丙泊酚地氟烷组和颈浅丛阻滞丙泊酚地氟烷组术中舒芬太尼用量分别为(26.25±1.77)、(25.00±4.18)和(16.25±2.50) μg，颈浅丛阻滞丙泊酚地氟烷组术中舒芬太尼用量显著少于丙泊酚组和丙泊酚地氟烷组(P值均<0.05)。

2.4 疼痛VAS评分 丙泊酚组、丙泊酚地氟烷组和颈浅丛阻滞丙泊酚地氟烷组苏醒期疼痛VAS评分分别为(1.16±0.95)、(1.32±0.98)和(0.83±0.42)，术后第1天疼痛VAS评分分别为(2.73±1.40)、(2.82±1.38)和(1.90±1.21)分，颈浅丛阻滞丙泊酚地氟烷组苏醒期和术后第1天的疼痛VAS评分显著低于丙泊酚组和丙泊酚地氟烷组(P值均<0.05)。

2.5 麻醉药物和相关药物、耗材费用 丙泊酚地氟烷组和颈浅丛阻滞丙泊酚地氟烷组的丙泊酚和(或)地氟烷费用、每小时丙泊酚和(或)地氟烷费用、所有麻醉药物费用均显著低于丙泊酚组(P值均<0.05)。丙泊酚组和丙泊酚地氟烷组术后止痛治疗的药物费用均显著高于颈浅丛阻滞丙泊酚地氟烷组(P值均<0.05)。丙泊酚组和颈浅丛阻滞丙泊酚地氟烷组的麻醉总费用均显著高于丙泊酚地氟烷组(P值均<0.05)。见表2。

表23组患者的麻醉药物和相关药物、耗材费用比较 元)

与丙泊酚组比较：①P<0.05。与颈浅丛阻滞丙泊酚地氟烷组比较：②P<0.05。与丙泊酚地氟烷组比较：③P<0.05

3 讨 论

甲状腺手术量占头颈外科总手术量的比例逐年增加[4]，全身麻醉被大量应用于甲状腺手术中，其相对较高的费用也受到越来越多的关注。查阅既往临床病例资料和文献发现，临床麻醉医师在甲状腺手术中选择的全身麻醉方法一般可分为以下几种：丙泊酚全凭静脉麻醉、丙泊酚静脉诱导加吸入麻醉维持、丙泊酚静脉诱导加吸入麻醉维持联合区域阻滞麻醉。麻醉医师往往更关注全身麻醉效果能否满足手术需要，而并未考虑所选全身麻醉方法所需的费用，以及预防或治疗甲状腺术后并发症的药物费用。已有国外研究[5-7]关注到手术麻醉中的费用问题，近年来国内也有学者开展了相关研究[8]，但目前鲜见大样本的甲状腺手术不同全身麻醉方法的费效分析研究。为此，本研究引入药物经济学中费效分析理论，通过对甲状腺手术中几种不同全身麻醉方法的费效研究，选择其中费效相对高的全身麻醉方法。

本研究结果显示，与丙泊酚组和丙泊酚地氟烷组比较，颈浅丛阻滞丙泊酚地氟烷组患者术后疼痛VAS评分更低，术中阿片类药物应用更少；颈浅丛阻滞丙泊酚地氟烷组的麻醉总费用与丙泊酚组的差异无统计学意义，而因为增加了神经阻滞的操作和耗材费用，因此显著高于丙泊酚地氟烷组。Kannan等[9]和Mayhew等[10]的研究结果显示，全身麻醉联合颈丛神经阻滞应用于甲状腺手术可显著减少吸入麻醉药的消耗并延长术后镇痛的持续时间。本研究从费用和效果两方面进行比较也发现，在静吸复合全身麻醉的基础上联合使用罗哌卡因颈浅丛神经阻滞，既能保证良好的麻醉效果，又能在一定程度上减少术中阿片类药物的使用，有效减轻苏醒期疼痛，改善患者术后疼痛，并且有效地减少了术中吸入气体的用量，提高了相应的麻醉效应。而静吸复合全身麻醉的总费用低廉，在与其他麻醉方法的比较中占有明显优势。

综上所述，在甲状腺手术的诸多全身麻醉方法中，静吸复合全身麻醉联合罗哌卡因颈浅丛神经阻滞效果最佳，能可靠、安全地应用于甲状腺手术，同时也在一定程度上减少了患者术中阿片类药物的使用量和相应的不良反应，改善了患者的就医体验，促进患者术后快速康复；而静吸复合全身麻醉的费用最少，可以为患者减轻一定的就医经济负担。