儿童IgA肾病112例临床与病理分析

朱亚菊 龚莹靓 李玉峰 卫敏江 金 晶 董 瑜 吴伟岚 陈慧敏

IgA肾病是临床常见的原发性肾脏疾病，其病理特征为以肾小球系膜区IgA为主的沉积。临床表现类型多样，以发作性肉眼血尿和持续性镜下血尿最为常见，可伴有不同程度蛋白尿，部分为肾病水平蛋白尿，也有表现为急进性肾炎，合并高血压或肾功能减退。研究[1]发现，部分IgA肾病呈进行性发展，确诊后20～25年有20%～30%的患儿发展为终末期肾脏病。为探讨儿童IgA肾病的临床、肾组织病理特点，以及两者间的相关性，现将上海交通大学医学院附属新华医院1991年11月—2015年12月间112例病理确诊为IgA肾病患儿的临床资料、肾活组织检查(简称活检)病理资料进行回顾性分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象 在1991年11月—2015年12月于上海交通大学医学院附属新华医院儿科住院治疗且经肾活检的1 263例患儿中，选择诊断为IgA肾病的患儿113例(8.95%)。入选病例肾活检指征：①肾病综合征频繁反复；②持续镜下血尿超过半年；③反复发作的肉眼血尿；④血尿合并大量蛋白尿。排除系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、慢性肝脏疾病所致的IgA肾组织沉积者。剔除临床资料缺失的1例患儿，最终112例IgA肾病患儿纳入研究。所有行肾穿刺活检的患儿及其家属均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 一般资料、临床资料和病理资料 收集所有入组患儿的一般情况(年龄、性别、体重)、临床资料(入院时血压、血尿程度、24 h尿蛋白定量、血尿素氮水平、血肌酐水平等)、肾组织病理学检查结果。

1.2.2 临床分型 根据收集的资料中血尿和蛋白尿的情况分为以下4种临床分型。①单纯血尿(包括肉眼血尿和镜下血尿)：病程中仅表现为镜下或肉眼血尿，尿常规提示尿蛋白阴性。②单纯蛋白尿：病程中无肉眼或镜下血尿，≥3次尿常规提示尿蛋白阳性。③血尿合并非肾病水平蛋白尿(24 h尿蛋白定量<50 mg/kg)：病程中反复出现血尿、蛋白尿，尿蛋白以病程中最高水平计，24 h尿蛋白定量>150 mg，但<50 mg/kg。④血尿合并肾病水平蛋白尿(24 h尿蛋白定量≥50 mg/kg)：病程中反复出现血尿、蛋白尿，尿蛋白以病程中最高水平计，24 h尿蛋白定量≥50 mg/kg。

1.2.3 免疫复合物沉积类型 肾活检标本免疫荧光检查包括血免疫球蛋白IgA、IgG、IgM，补体C3、C4、C1q，以及纤维蛋白原和乙型肝炎表面抗原。免疫复合物沉积可分为单纯IgA沉积型与复合沉积型(IgA+IgM、IgA+IgG、IgA+IgM+IgG)。

1.2.4 病理分级 病理分级采用1982年Lee等[1]倡导的分级方法：Ⅰ级，绝大多数肾小球正常，偶见轻度系膜增宽(节段)伴或不伴细胞增殖；Ⅱ级，半数以下肾小球局灶节段性系膜增殖或硬化，罕见小的新月体；Ⅲ级，轻至中度弥漫性系膜细胞增殖和系膜基质增宽，偶见小新月体和球囊粘连；Ⅳ级，重度弥漫性系膜细胞增殖和基质硬化，部分或全部肾小球硬化，可见新月体(≤45%)；Ⅴ级，病变类似Ⅳ级，但更严重，肾小球伴新月体形成(>45%)。

2 结 果

2.1 一般资料 112例中，男69例、女43例，男、女比例约为1.60∶1；年龄3～13岁，平均年龄为(8.87±2.52)岁。

2.2 临床资料 112例患儿中，入院时存在肾功能异常6例，血压升高8例；单纯血尿39例，单纯蛋白尿14例(均为肾病水平蛋白尿)，血尿合并非肾病水平蛋白尿25例，>血尿合并肾病水平蛋白尿34例。98例存在血尿的患儿中：镜下血尿30例，其中无蛋白尿14例、非肾病水平蛋白尿5例、肾病水平蛋白尿11例；肉眼血尿68例，其中无蛋白尿25例、非肾病水平蛋白尿20例、肾病水平蛋白尿23例。

2.3 病理分级 肾活检病理分级以Ⅱ级最多，为50例(44.6%)，其次依次为Ⅲ级41例(36.6%)、Ⅳ级12例(10.7%)、Ⅰ级8例(7.1%)、Ⅴ级1例(0.9%)。

2.4 蛋白尿和血尿程度与病理分级 Spearman秩相关检验结果显示，IgA肾病患儿合并血尿程度越重病理等级越高(rs=0.663，P<0.001)；合并镜下血尿时，患儿合并蛋白尿的程度与病理分级无相关性(rs=0.314，P=0.091);而合并肉眼血尿时，患儿合并蛋白尿的水平越高，其IgA肾病病理分级越高(rs=0.348，P=0.004)。见表1。

表1蛋白尿和血尿程度与IgA肾病病理分级 (n)

2.5 免疫复合物沉积类型与病理分级 112例IgA肾病患儿免疫复合物沉积类型以IgA+IgM沉积最多，为31例(27.7%)，其次依次为单纯IgA沉积30例(26.8%)、IgA+IgG+IgM沉积26例(23.2%)、IgA+IgG沉积25例(22.3%)、C1q沉积5例(4.5%)。不同免疫复合物沉积类型间病理分级程度的差异有统计学意义(χ2=8.921，P=0.03)。见表2。5例C1q沉积患儿中，1例为毛细血管壁节段性沉积伴IgA+IgM+IgG沉积，临床表现为肾病反复；其余4例为系膜区节段性+～++沉积，其中2例同时伴有IgA+IgM+IgG沉积(临床表现为血尿合并大量蛋白尿)，1例伴有IgA+IgM沉积(临床表现为血尿合并非肾病水平蛋白尿)，1例伴有IgA+IgG沉积(临床表现为肾病反复)。

表2免疫复合物沉积类型与病理分级 (n)

3 讨 论

IgA肾病是小儿常见的原发性肾小球疾病，近年来随着肾活检开展的普及,发病率有上升趋势。我国部分儿童医院报道IgA肾病占原发性肾小球疾病的11.4%～25.7%[2]，中华医学会儿科学分会肾脏病学组的全国性调查显示，2008—2011年我国原发性IgA肾病以学龄期儿童为主，中位年龄为10岁，男、女比例为2∶1[3]。本研究结果显示，IgA肾病患儿的男、女比例为1.60∶1，平均年龄为(8.87±2.52)岁，与全国性调查结果基本一致。

2010年中华医学会儿科学分会肾脏病学组发表的原发性IgA肾病诊断治疗指南建议，将IgA肾病分为7种类型。本研究旨在探讨血尿和蛋白尿程度与IgA肾病病理分级的关系，故根据血尿、蛋白尿程度分为单纯血尿、单纯蛋白尿、血尿合并非肾病水平蛋白尿、血尿合并肾病水平蛋白尿4种类型。14例因单纯蛋白尿行肾活检的患儿初发临床表现为肾病综合征，初始激素治疗有效，但后续治疗出现激素依赖或肾病复发，完善肾活检后提示为IgA肾病，因此均为肾病水平蛋白尿。8例入院时有高血压的患儿均为既往已诊断为肾病综合征且行激素治疗的患儿。李申恒等[4]的研究发现，IgA肾病高血压的发生与多种危险因素有关，其中血肌酐水平、年龄、血管壁增厚、体重和24 h尿蛋白是高血压发生的独立危险因素。一项对儿童IgA肾病的观察性研究[5]指出，血尿酸水平升高可能是高血压或高血压前期的标志，而高血压患儿的肾病理慢性损伤较无高血压患儿更常见且更严重。肾病综合征患儿出现大量蛋白尿是引起高血压的高危因素，但值得注意的是，这些患儿的病情反复，均有长期糖皮质激素治疗史，高血压是否为长期使用激素的不良反应尚待进一步研究阐明。本研究中，6例入院时存在肾功能异常的患儿中，1例为肉眼血尿合并非肾病水平蛋白尿，其余均为肉眼血尿合并肾病水平蛋白尿。儿童IgA肾病发生急性肾损伤主要与以下因素有关：①肾小球病变严重，包括新月体肾炎和弥漫毛细血管内增生；②合并急性间质性肾炎；③药物引起肾小球滤过率下降；④肉眼血尿致肾小管损伤[6]。其中，大量蛋白尿是急性肾损伤病情进展的独立危险因素。

本研究结果显示，IgA肾病患儿的肾病理分级以Ⅱ、Ⅲ级为主，这与文献[7]报道的结果一致。免疫复合物沉积类型以IgA+IgM沉积最多，且发现免疫复合物沉积类型不同，病理分级程度也不相同。有研究[8]结果显示，伴IgM沉积的IgA肾病患者的尿蛋白水平高于IgM阴性患者，病理损伤和免疫荧光沉积程度相对较严重。IgM沉积对IgA肾病肾脏存活有一定的影响，但并非肾功能进展的独立危险因素。本研究中有5例C1q沉积患儿，均非系膜区弥漫性(++)以上沉积，因此不考虑为C1q肾病。

本研究通过对血尿程度的分层，减弱了血尿程度对结果的影响，发现合并肉眼血尿时，合并蛋白尿的程度越重，其IgA肾病病理分级越高。有研究[9-10]也发现，蛋白尿程度与肾脏病理Lee分级间呈正相关。大量随访研究[11]发现，尿蛋白增多是IgA肾病进展和预后不良的独立危险因素，因此积极控制蛋白尿对延缓IgA肾病进展十分重要。国内外有研究[12-13]指出，伴有肉眼血尿的IgA肾病的临床和病理改变轻，预后相对较好。袁梦等[14]也得出了同样的结论，但其指出，肉眼血尿组的慢性指标(如球性或节段硬化、肾小管萎缩或间质纤维化程度等)均低于非肉眼血尿组，但活动性指标(如新月体比例、襻坏死比例和系膜增生程度)均高于非血尿组。本研究病理分级参照的是Lee分级法，其侧重的是系膜增生程度和新月体比例等活动性指标，结果显示，在同样存在肾病水平蛋白尿的情况下，IgA肾病患儿合并血尿程度越重，其病理分级越高，即合并肉眼血尿患儿的病理级别较无血尿和镜下血尿的患儿更高，与文献报道一致。

综上所述，IgA肾病患儿血尿和蛋白尿的程度与病理等级呈正相关。杨念生等[15]通过Cox生存分析发现，肾功能不全、蛋白尿、肾小球硬化、新月体形成和肾间质纤维化是影响IgA肾病预后的独立危险因素，与多数报道一致。高血压、蛋白尿和肾功能不全是判断预后不良的主要临床指标，本课题组将在以后的研究中收集这112例患儿的随访资料，进一步分析其预后相关因素。