全身麻醉患者术后恶心呕吐相关因素分析*

覃韬，黎阳，谢显龙，老启芳，黄英明，黄冰

(广西医科大学附属肿瘤医院重症医学科，南宁 530021)

术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)指在术后患者出现恶心、干呕或呕吐，是术后常见并发症。PONV发生占全部住院手术患者20%～37%、大手术患者50%～70%[1]。PONV除可增加患者术后不适感外，还可导致进食时间延迟、伤口张力增加、电解质紊乱甚至返流误吸等可能。笔者通过回顾性分析我院行插管全身麻醉患者的相关危险因素及保护性因素，为防治PONV提供参考。

1 资料与方法

1.1临床资料 回顾性分析我院2017年3—9月行插管全身麻醉手术、术毕进入麻醉后恢复室1185例患者的病历资料。排除年龄<18岁，临床数据资料不完整者。

1.2数据采集 记录患者一般资料、手术及麻醉相关指标、术后相关指标。一般资料包括性别、年龄、体质量、是否接受过高等教育(大专及以上)、既往手术史、化学治疗(化疗)史、放射治疗(放疗)史、吸烟史、饮酒史；手术及麻醉情况包括：是否为恶性肿瘤手术、是否行腔镜手术(包括胸腔镜及腹腔镜)、美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级、术前用药、麻醉方式、麻醉诱导是否使用咪达唑仑、术中是否吸入七氟烷、术中是否吸入异氟烷、术中是否使用顺阿曲库铵、术中是否使用罗库溴铵、术中是否使用瑞芬太尼、术中是否使用右美托咪定维持、术中出血量是否>1000 mL、术中是否输血、手术时间、麻醉时间；术后情况包括：术后24 h内是否出现数字评分法疼痛评分>4分、术后24 h内是否出现恶心呕吐、术后是否使用阿片类药物进行镇痛、术后是否使用右美托咪定、术后是否使用5-羟色胺(5-hydroxyptamine，5-HT3)受体拮抗药。

2 结果

2.1基线资料 共1185例患者符合标准纳入研究，其中男456例，女729例，平均(51.66±13.08)岁；PONV组127例(10.7%)，非PONV组1058例(89.3%)。两组基线资料见表1～3。

2.2多因素分析 女性、接受过高等教育、既往化疗史是影响患者PONV的独立危险因素；术中维持使用及术后使用右美托咪定是影响患者PONV的保护因素。见表4。

表1 两组患者一般资料比较

组别例数性别女男年龄/岁体质量/kg手术史否是化疗史否是非PONV组1058618(58.4)440(41.6)51.97±13.0658.45±10.20795(75.1)263(24.9)913(86.3)145(13.7)PONV组127111(87.4)16(12.6)49.06±12.9954.79±7.6781(63.8)46(36.2)90(70.9)37(29.1)χ2/t40.2532.3763.9137.59420.763P<0.0010.018<0.0010.006<0.001组别例数放疗史否是饮酒史否是吸烟史否是接受过高等教育否是非PONV组10581028(97.2)30(2.8)970(91.7)88(8.3)855(80.8)203(19.2)873(82.5)185(17.5)PONV组127121(95.3)6(4.7)124(97.6)3(2.4)121(95.3)6(4.7)89(70.1)38(29.9)χ2/t1.3735.67216.32711.478P0.2410.017<0.0010.001

表2 两组患者麻醉及手术指标比较

Tab.2Comparisonoftheindicesofanesthesiaandoperationbetweentwogroupsofpatients例(%)

组别例数恶性肿瘤手术否是腔镜手术否是术中出血量>1000 mL否是术中输血否是非PONV组1058235(22.2)823(77.8)664(62.8)394(37.2)991(93.7)67(6.3)944(89.2)114(10.8)PONV组12725(19.7)102(80.3)98(77.2)29(22.8)119(93.7)8(6.3)118(92.9)9(7.1)χ2/t0.42310.251<0.0011.658P0.5160.0010.9880.198组别例数手术时间麻醉时间min麻醉时间分组<60 min60～180 min>180 minASA分级/例1级2级3级非PONV组1058197.82±99.38233.77±102.288(0.8)349(33.0)701(66.3)406(38.4)619(58.5)33(3.1)PONV组127179.61±94.00216.94±100.563(2.4)52(40.9)72(56.7)64(50.4)60(47.2)3(2.4)χ2/t1.9621.7556.8636.854P0.0500.0790.0320.032

续表2 两组患者麻醉及手术指标比较

Tab.2Comparisonoftheindicesofanesthesiaandoperationbetweentwogroupsofpatients例(%)

组别术前用药阿托品无戊己奎醚麻醉方式静脉全麻静吸复合全麻麻醉诱导使用咪唑安定否是术中吸入七氟烷否是非PONV组277(26.2)757(71.6)24(2.3)351(33.2)707(66.8)53(5.0)1005(95.0)404(38.2)654(61.8)PONV组29(22.8)98(77.2)0(0.0)45(35.4)82(64.6)7(5.5)120(94.5)57(44.9)70(55.1)χ2/t3.8680.2600.0602.139P0.1450.6100.8070.144组别术中吸入异氟烷否是术中维持使用顺阿曲库铵否是术中维持使用罗库溴铵否是术中维持使用瑞芬太尼否是非PONV组1008(95.3)50(4.7)288(27.2)770(72.8)798(75.4)260(24.6)362(34.2)696(65.8)PONV组117(92.1)10(7.9)48(37.8)79(62.2)88(69.3)39(30.7)37(29.1)90(70.9)χ2/t2.3386.2412.2611.311P0.1260.0120.1330.252

表3 两组患者手术后指标比较

Tab.3Comparisonofpostoperativeindicesbetweentwogroupsofpatients例(%)

组别例数术后使用阿片类药物镇痛否是术后使用右美托咪定否是术后使用5-HT3受体拮抗剂否是24 h内是否出现数字评分法疼痛评分≥4分否是非PONV组1058242(22.9)816(77.1)451(42.6)607(57.4)325(30.7)733(69.3)858(81.1)200(18.9)PONV组12759(46.5)68(53.5)88(69.3)39(30.7)22(17.3)105(82.7)102(80.3)25(19.7)χ233.28132.5119.8250.045P<0.001<0.0010.0020.832

表4 多因素Logistic回归分析结果

2.3受试者工作特征曲线分析 结果显示，该Logistic回归模型预测准确率89.2%，灵敏度73.2%，特异度74.4%，受试者工作特征曲线下面积0.776，表明该模型对患者术后PONV有一定价值，见图1。

3 讨论

近年来，随着麻醉及手术技术不断发展以及在围术期对PONV的相关预防措施的使用，PONV发生率较前明显降低。本研究中，总体PONV发生率较低，与围术期采用多种方式预防PONV的发生相关。比如术前使用抗胆碱能药物，术后未使用新斯的明拮抗、术后良好的镇痛以及部分患者术后使用5-HT3受体拮抗剂等防范措施有关。但是，尽管采取了多方面综合措施，仍未能完全避免PONV发生。本研究结果提示，我院插管全身麻醉恢复期PONV总发生率为10.7%。

国内外相关研究均表明，女性更易发生PONV[2-5]。本研究中女性发生PONV概率为男性7倍。这与女性为PONV高危因素以及本研究中女性患者占比较大相关。呕吐中枢位于延髓网状结构和孤束核，PONV发生源于呕吐化学受体敏感区、前庭系统和内脏传入神经等处的神经冲动在多种神经递质的参与下完成。研究发现，交感神经紧张性增加及儿茶酚胺释放增加可能诱发恶心呕吐的发生[6]。接受过大专及以上的高等教育患者在本研究中也是危险因素之一，可能与本研究中大部分为恶性肿瘤的患者，这些接受过高等教育的患者对病情知晓程度较未接受过高等教育的患者更高，因此更容易产生焦虑情绪，从而诱发内源性儿茶酚胺分泌增多而出现PONV等不良反应。本研究结果表明，曾经接受化疗的患者PONV发生率较高。由于部分患者为术前进行新辅助化疗，手术与化疗时间间隔不长，可能与化疗相关性恶心呕吐重叠，且新辅助化疗后患者手术易出血，致手术时间延长，都可能增加PONV的发生[7]。

图1 Logistic回归模型的受试者工作特征曲线

Fig.1ReceiveroperatingcharacteristiccurveofLogisticregressionmodel

右美托咪定为中枢α2受体激动药，可降低交感神经兴奋性，抑制去甲肾上腺素释放，产生剂量依赖性镇静、催眠和抗焦虑作用。围手术期应用右美托咪定有助于降低机体应激及维持血流动力学稳定[8]。近年越来越多研究发现，右美托咪定可以降低PONV的发生[9-12]。本研究结果发现，在术中以及术后维持使用右美托咪定可减少PONV发生。我院腹部及盆腔等大手术患者术后常规使用右美托咪定联合阿片类药物进行静脉自控镇痛，一定程度上减少了阿片类药物用量，从而减轻阿片类药物对胃肠道的刺激反应，而右美托咪定抑制交感神经紧张性增加作用可能也减少了PONV发生。

综上所述，女性、接受过高等教育、既往化疗史是发生PONV的独立危险因素；而术中及术后维持使用右美托咪定则是PONV的保护因素。对于高危因素的患者应进行综合措施预防以减少PONV的发生，术中及术后使用右美托咪啶有利于降低PONV。