显微镜下经腹股沟精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张的疗效及安全性观察

刘玉山

中国航天科工集团七三一医院泌尿外科，北京 100074

精索静脉曲张为成年男性比较常见的一种精索静脉异常扩张、迂回的疾病，约21.0%～41.0%原发性不育患者及高达75.0%～81.0%的继发性不育患者患有精索静脉曲张，是影响男性正常正常生育的最主要原因之一[1-2]。目前国内大多数采用腹腔镜下精索静脉曲张结扎术或开放性精索静脉曲张结扎术治疗，但目前国内关于腹腔镜和显微镜下经腹股沟精索内静脉高位结扎术在精索静脉曲张中的研究对比较少[3-4]。本研究将讨论2018 年1～7 月我院接受显微镜下经腹股沟精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张的疗效及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018 年1～7 月我院68 例精索静脉曲张患者，按照治疗方式分为两组，每组34 例，对照组年龄23～42 岁，平均（29.3±3.4）岁；因胀痛不适前来就诊者21 例，因不育前来就诊者13 例；曲张部位在左侧者28 例，右侧6 例；曲张严重程度为Ⅱ度14 例，Ⅲ度20 例。观察组年龄22～40 岁，平均（29.4±3.2）岁；因胀痛不适前来就诊者22 例，因不育前来就诊者12 例；曲张部位左侧29 例，右侧5 例；曲张严重程度为Ⅱ度15 例，Ⅲ度19 例。两组患者年龄、就诊原因、曲张位置等基础资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究患者及其家属均知情同意。纳入标准：（1）符合原发性精索静脉曲张的诊断标准[5]；（2）均经阴囊、附睾、睾丸、双侧精索检查后确诊。排除标准[6]：（1）因肿瘤、肾积水等疾病引起的继发性精索静脉曲张者；（2）亚临床型精索静脉曲张者；（3）存在严重心、脑、肝、肾功能障碍者；（4）存在精神异常等不法配合治疗者。

1.2 治疗方法

对照组在腹腔镜下行精索静脉高位结扎术治疗，麻醉并常规消毒铺巾，在脐下弧形切开皮肤10mm 左右，置入气腹针，建立二氧化碳气腹，设置气腹压力在10～12mm Hg，拔出气腹针，置入直径10mm 套管，置入腹腔镜，在直视下于左右两侧麦氏点分别置入直径为5、10mm 的套管进行手术器械操作。在腹腔镜下，分辨患者腹股沟内环、精索血管及输精管，在患者曲张一侧内环位置找到精索血管束，剪开腹膜，使精索血管得以显露，用2 枚肽夹结扎刚游离出的精索静脉。排尽患者腹腔内二氧化碳气体，缝合切口。

观察组在显微镜下经腹股沟精索静脉高位结扎术治疗，麻醉并常规消毒铺巾，在曲张侧腹股沟外环口上方2cm 与腹股沟平行两横指位置逐层切开皮肤、浅表筋膜及腹外斜肌腱膜，用小橡皮带提起精索，在其两端用血管钳进行固定。在10 倍手术显微镜下切开精索外筋膜，提起睾肌和精索内筋膜，钝性游离并保护输精管，同时将动精索上的动脉、静脉及淋巴管进行分离，并做好保护工作，结扎精索静脉。

1.3 观察指标

比较两组手术时间、术后住院时间；比较两组随访6 个月期间阴囊胀痛不适情况发生率、复发率；记录手术治疗前后两组患者精子密度、a+b 级精子比率及精子活率。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组手术时间、术后总住院时间比较

观察组手术时间明显较对照组短，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术时间、术后总住院时间比较（）

表1 两组手术时间、术后总住院时间比较（）

2.2 两组精液质量比较

治疗后，两组精子密度、a+b 级精子、精子活率均较治疗前升高（P＜0.05）；但两组间治疗前、后精液质量各指标差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组精液质量比较（）

表2 两组精液质量比较（）

2.3 两组并发症发生率、复发率比较

随访期间，观察组阴囊水肿发生率为0（0/34），明显低于对照组的17.65%（6/34），观察组复发率为0，明显低于对照组的20.59%（7/34）。差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

精索静脉曲张是一种由精索静脉中血液回流受阻、瓣膜损坏后血流返流而引起血液淤滞、精索静脉丛伸长、迂回的疾病，会引起睾丸局部生精环境遭受改变，影响精子生成，是男性不育最主要的原因之一[7-8]。腹腔镜手术创伤小，术中出血少，能从高位直接分离、结扎精索血管，精索分支少，手术操作时间短，成为近年来精索静脉曲张治疗的常用术式，但腹腔镜手术费用高，对腹腔内脏器造成损伤的风险高[9-10]。因此，为精索静脉曲张患者选择一种能有效结扎曲张静脉，避免睾丸动脉、精索淋巴管及输精管损伤的方式十分重要。

显微镜下经腹股沟精索静脉高位结扎术在近年来临床上应用广泛。本研究观察组手术时间略长于对照组，说明显微镜下经腹股沟精索静脉高位结扎术手术耗时较腹腔镜下精索静脉高位结扎术略长，这与显微镜手术对医师的技术要求高，术者无法在术野中看到自己的双手等关系密切。但两组患者总住院时间无差异，即上述两种方式治疗的患者均能较早恢复出院。另外，相关研究表示[11]，精液质量是否改善是衡量精索静脉曲张术是否成功的重要指标。本研究两组患者治疗后精子密度、a+b 级精子、精子活率均较治疗前升高，但组间治疗前后差异不明显。表示腹腔镜下精索静脉高位结扎术与显微镜下经腹股沟精索静脉高位结扎术均能有效改善精索静脉曲张患者精液质量。

此外，阴囊水肿、睾丸动脉损伤等均为精索静脉曲张治疗后常见并发症[12]。本研究观察组术后阴囊水肿发生率低于对照组，提示显微镜下经腹股沟精索静脉高位结扎术能有效降低精索静脉曲张术后并发症发生率。这是因为腹腔镜手术视野放大倍数不够大，不易分辨淋巴管，容易引起淋巴管损伤，从而导致淋巴液外渗，引起阴囊水肿[13]；而显微镜能够将手术视野放大10 倍，能清晰地分辨静脉、淋巴管，对淋巴管进行较好的保护，在极大程度上降低了阴囊水肿发生率[14]。对两组进行6 个月的随访后发现，观察组复发率低于对照组；说明显微镜下经腹股沟精索静脉高位结扎术能有效降低精索静脉曲张患者术后复发率。这同样是因为显微镜能较全面、仔细地结扎精索静脉曲张患者的精索静脉大小分支，从而有效避免复发[15]。

综上所述，显微镜下经腹股沟精索静脉高位结扎术能够更有效地降低精索静脉曲张患者术后并发症发生率，能有效降低患者术后复发情况，对患者的治疗效果佳，临床应用价值高。