华西“探”安宁

文/本刊记者 陈相龙

四川大学华西第四医院安宁疗护团队“深耕旱田”二十五载，致力于探索建设国家安宁疗护学科体系。

正如前文所述，我国的安宁疗护事业的“大门”开启于物资匮乏的年代，没有政策的支持和安宁疗护的规范化培训，众多医院因无力承担病房成本带来的经营压力而关停。此领域一度被认为是按下了“暂停键”。然而，在这场持久的“攻坚战”中，四川大学华西第四医院的学者们选择了逆风前行，用实际行动推动着安宁疗护的学科化发展。

“上世纪90年代，我们医院的学科带头人李金祥主任在欧洲求学归国后，主动联系并收治了很多以晚期癌症为主、病情非常严重的患者。我们还积极探索‘家居’服务，上门为患者进行医疗服务。那时候我们没有钱，也不是为了钱，就是为了给患者减轻痛苦。”华西第四医院护理部主任刘艳这样说道。

学科化发展趋势

现阶段，我国的安宁疗护学科体系亟待渲染成型。

“上个世纪70年代，‘临终关怀’以‘震撼创新的方法’开局，挑战对死亡的医学化处理。”李金祥这样介绍道，作为一种照护体系，安宁疗护的目的是以病人为中心，将生命有限患者的痛苦减到最低，最大化维护其尊严，不拖延濒死，尽力延长生命，改善威胁生命疾病的病人和他们的亲人的生命质量。

“一是根据控制症状的需求，病房会涉及应用强阿片类药物和一、二类精神药物；二是针对生命末期患者，病房需要应用微泵控制痛苦症状：并且须经静脉连续输注（CIVI）和/或皮下连续输注（CIVI）麻精药品，有时甚至是应用高剂量的吗啡和氯丙嗪等以获得最有效和最大化痛苦症状控制；三是强阿片类药物缓解疼痛的应用：初始滴定，维持治疗和突发性剂量的给予等的选择仍然是吗啡；符合WHO开展癌痛治疗37年以来的指南和原则，也符合我国将吗啡作为基本药物的法规；且把吗啡作为控制癌痛和缓解呼吸困难等痛苦症状的主流阿片类药物，一般吗啡针剂的最高剂量不超过500mg CIVI 24h；四是尽可能最好地控制生命末期患者的严重健康相关的痛苦（SHS），涉及20种晚期/末期疾病及≥30个痛苦症状；五是针对生命末期重度生存痛苦，酌情开展姑息性静镇治疗小于20%……六是与患者和家属的充分交流；多个专科指南和持续改进的临床适宜技术；各种通知书和知情同意书确保了临床医疗质量和 安全性”。

据了解，姑息医学必须依靠受过安宁疗护专业培训和掌握了相关知识与技能的多功能的医护团队进行最积极的医疗照护。

对生命有限患者的医学化处理正需要被冠以学科之名，才能更加“名正言顺”地通过合理用药对患者进行症状控制，并将其建设成为一个临床医学的专科。

在2017年，国家卫办医发5号文件 《安宁疗护实践指南》 仅涉及13个症状控制和16项护理的内容。直至2019年，国家卫生健康委还在着手制定出台相关标准，起草安宁疗护的用药指导和专家共识。

事实上，这还远远不够，因为我国未曾将安宁疗护作为一个正式的医疗学科体系来对待，正如临终关怀之父崔以泰教授所言“我们国家的积累还不够”。

“这是一个早就另起炉灶的临床医学的基本学科。”四川大学华西第四医院姑息医学科主任李金祥这样强调。他还介绍，步入21世纪，世界范围内“安宁疗护”服务已经得到长足的进展。2014年，第67届世界卫生大会（WHA）19号决议强调将安宁疗护整合作为生命全程整体关怀的一个要素，将安宁疗护转变为姑息、支持、康复与整合的医学。事实上，安宁疗护也早就演变并建设成为一个临床医学分支学科——姑息医学（Palliative Medicine）。

对于安宁疗护和姑息医学之间的潜在关系，李金祥指出，“安宁疗护是对生命末期患者的一种社会关怀和医疗的照护方法，而姑息医学是安宁疗护的医学部分和医疗干预的要素，旨在通过早期识别、积极评估、缓解疼痛和控制其他痛苦症状，改善面临威胁生命疾病的病人和他们的亲人的生命质量。”

“尽可能最好的症状控制，将患者的痛苦减轻到最低，并最大化地维护病人的尊严”是姑息医学的宗旨，也是患者能否得到舒适化医疗照护的基本权利。

“WHO最新的姑息关怀（Palliative Care，PC）和疼痛缓解的基本药物有21个种类”；安宁疗护的任务有11项，作为我国安宁疗护体系的学科带头人，李金祥介绍了四川大学华西第四医院姑息医学科病室的一些特色内容。

李金祥牛津大学/加迪夫大学 姑息医学双硕士，四川省安宁疗护教育培训中心主任，华西第四医院姑息医学科教授，李嘉诚基金会四川大学华西宁养院主任，四川省医学会姑息医学独立学组组长，国家卫健委安宁疗护试点专家，具有25年姑息关怀丰富的临床经验。

华西“拓荒”探安宁

“1995年的时候，我的导师Dr.Robert G.Twycross交给我一个使命，就是要在中国将安宁疗护这个学科做起来。我承诺回国后一定会努力做好。”李金祥非常坚毅地说道。据了解，Dr.Robert G.Twycross也是国际安宁疗护体系（第一代）的创始人之一，和Dr.Dame Cicely Saunders是同事关系。

据了解，在我国安宁疗护的发展进程中，李金祥率先提出“姑息医学”的术语，作为定义对生命有限的患者提供医疗照护的临床医学专科的名称。华西四院的姑息医学科始建于1995年，是目前中国姑息医学的先驱机构。目前，姑息医学科室已从1名医生2张床位起步，到如今的拥有一支优秀的医护团队：15名医生，28名护士，社工和专职司机。

“在这25年的发展历程中，华西四院的姑息医学科经历了三个阶段。”李金祥详细介绍了三个阶段的历程：艰苦创业阶段——学科带头人从国外引进姑息关怀知识，并转化为符合我国实情的临床服务新兴学科，进一步建设成能与国际接轨的姑息医学服务模式，并率先开展安宁疗护服务；蓬勃发展阶段——将病房服务扩大至家居，建立病房与家居的连接服务，建立了50多个医疗质量与安全的文件，建立了70多个学科运营的评估表和知情同意书等，建立了20多项临床适宜技术，建成了“四川省姑息医学临床重点学科”；加速发展阶段——获四川省卫生健康委800万元重大项目资助，在成都市建立18家安宁疗护临床专科，建立病房、社区和家居三级联动姑息关怀网络服务，和医院/社区/家居远程查房/会诊服务。为国家安宁疗护第一批试点区德阳和洛阳，以及国家安宁疗护第二批试点区成都市、自贡市和攀枝花市等地的医护人员举办教育培训班，培训骨干医护人员达200多名。建立起“四川省安宁疗护教育培训中心”。将服务实体扩展到60张床位，每年服务生命末期患者达2000多名。

四川大学华西第四医院安宁疗护团队。

历经25年的探索和发展，华西四院的姑息医学科至今已建成集临床、教育和科研为一体的、能与国际接轨的学术型安宁疗护中心。更值得一提的是，李金祥团队倡导下的安宁疗护分级服务已经打通链接壁垒，实现了三级联动的“无缝”转诊，此模式目前已走在国际前列。

据了解，华西四院姑息医学科主导的安宁疗护分级服务分别包括了初级服务：家居和社区卫生服务中心提供姑息关怀服务；二级服务：医联体医院的专科会诊服务；三级服务：姑息关怀中心的姑息关怀专家服务；连接服务：家居和社区与医院病房的连接服务以及双向转诊服务；三级联动服务：家居、社区和医院三级联动姑息关怀服务；远程服务：家社医三级远程查房和会诊服务。

“作为华西四院的纯公益项目，安宁疗护家居服务收到了优良的社会效益。”李金祥在工作小结中总结道，由李嘉诚基金会提供资助的华西四院宁养院从2007年开设至2019年已服务晚期癌痛患者5017名，其中已逝患者4854名，服务例次达到69832次；宁养上门免费为晚期癌痛患者提供整体服务，是医疗行业的“一块净土”。

此外，华西学者还积极将自己探索的模式与相关行业人士分享交流。李金祥团队撰写了《姑息医学》 《晚期癌症病人口服吗啡》 和 《引领姑息关怀-导航安宁疗护》等专著13部，并在全国范围内进行了300多场的学术培训，对6万多名相关的医护执业者和6000名医科学生进行了相关培训。并且，在1999年后，承办过“七届九次国际姑息医学学术研讨会暨培训班”。

“我还想为这个学科的发展做更多的事情，所以我们还需要政策的支持，需要批准新增医疗服务价格项目。”李金祥从学科发展角度给出了诚恳的意见，在他看来，国内安宁疗护试点的推广建立是一个很好的开端，已经聚焦在缓解患者痛苦，最大化维护其尊严的角度。但是这个学科要发展还需要走规范化路线。他认为体现在以下几点内容上：一是需要得到更多政策的支持，二是建立完善国家层面的法规，三是细化国家级的学科临床指南、原则和方法，四是强化专科建设，建立安宁疗护机构认证标准，五是做好与其他学科整合转介，六是支持医护职业者教育培训等符合国情，又能与国际模式接轨的制度。