循证实践不佳不仅仅归咎于证据

文/Emélie Braschi 翻译/杨海莲 蔡淼纯 校/毛琛

临床实践中循证医学应用不佳须思考医学教育的作用。

最近在The BMJ上发表的“为更好的医疗保健服务提供更好的证据”（better evidence for better healthcare manifesto）一文中指出，必须进行更高质量的研究，以及确保将研究成果以与其相关的、容易理解的和可获取的形式在该领域传播1。除了需要考虑这些重要的因素之外，为了“完善”循证医学和促进循证实践，目前还需要解决在医学院校采用的循证医学教学策略和其教授的基础知识的证据来源是否可信的问题。

在20世纪90年代，当循证医学最初被概念化时，人们认为通过对原始文献的严格评估来回答医疗实践中产生的问题，将促进在医疗实践中“有意识地、明确地、审慎地利用当前最佳研究证据”2。在医学院校，这种被动地应用循证医学的方法形成了特定的强调严格评估步骤的循证医学课程，这些课程要么是独立的，要么是与医疗实践相结合的3，并期望学生经过培训就能应用这些循证医学能力来解决医疗问题。

循证医学和医患共同决策两者的应用脱节不仅限于临床教育环境，而可能是医学院校中普遍存在的问题。

然而，很快有人指出，期望所有执业医师主动论证原始文献是不现实的4。有研究证实，执业医师通常不会通过严格评估原始文献来解答临床问题5，而且从原始文献到二次预评估，从严格评估到证据信息的掌握，这期间所花费的时间是应用循证医学的主要障碍6－8。尽管让医生对原始文献的严格评估来回答医疗问题这种趋势很受追捧，但目前临床医生的行为表明，如果仍然以这种被动的方式应用循证医学，那么将证据纳入医疗实践中的应用效果仍然不是最理想的。有证据表明，除非在医疗决策时进行证据的查询，否则这一在医疗实践中对循证医学应用效果不佳的问题可能永远不会得到解决9。在这种情况下，医生会问一些模糊的问题，并更倾向于那些容易快速获取的而不是高质量的信息，他们平均仅花费2～3分钟寻找证据9，并期待找到一个基本答案：我现在需要对这个患者做些什么呢10？换句话说，在医疗过程中，医生并不是在寻找精准的治疗方案，这个方案可以通过以医患共同决策为目的的“真正的”循证医学方法得到，但是想要得到这个方案，就意味着医生需要在证据可信赖的背景下，明确治疗方案的不确定性，并向患者解释其中的风险和利益11。

在20世纪90年代，临床知识主要是基于病理生理学原理和临床专业知识，当时被动地应用循证医学方法是有意义的，而现在我们已经积累了大量的证据，应该采取积极主动的方法来开展循证医学。循证医学这个基于证据的学科已经足够坚固，它可以通过实时证据来预测和驱动医疗实践的变化。考虑到医生在取得执业资格后的临床行为是极难改变的，并且继续医学教育对其行为的影响也微乎其微12，因而将循证医学的应用转被动为主动需要由本科生和研究生的医学教育来推动。已有研究证明，执业前不同的培训模式将影响医学生毕业后的医疗实践行为，因而培养医学生对循证医学积极的态度13，可能会影响其毕业后应用循证医学的意愿14。所以，本科生和研究生的医学教育需要走在循证医学实践的最前列，以确保毕业的医学生能够考虑到最佳证据和证据的可信度，同时将循证医学和医患共同决策视为其以专业身份做医疗决策的核心。

也许人们一直认为，医学院校会鼓励人们有意识地使用最佳证据。然而间接证据表明，情况可能并非如此。首先，临床指导医师缺乏循证医学技能15，因此，临床指导医师很可能在他们的循证医学知识方面面临类似的限制。其次，继续医学教育在纳入证据方面遇到了挑战16，因而提出医学院校是否也面临着类似的问题的质疑。第三，有证据表明，进入临床岗位前的医学生认为，与临床课程相比，循证医学的临床相关性较低17，这说明在正式的教学中可能没有明确在医疗决策中应该基于当前最佳的证据。最后，医学生和主治医师往往因缺乏循证医学知识而导致医患共同决策障碍，从而无法评估医疗干预给患者带来的益处和危害18。

换句话说，似乎循证医学和医患共同决策两者的应用脱节不仅限于临床教育环境，而可能是医学院校中普遍存在的问题。因此，医学生在毕业时，因其循证知识存在缺陷，所以他们期望能在诊疗时用严格评估原始文献来填补这些缺陷。而我们现在已经积累了足够多的证据，来证明这种被动地运用循证医学的方法是不起作用的，我们应该作出新的尝试。我们可以通过投入研究和资源，以确保循证医学渗透在医学教育各个阶段的正式课程和临床课程中，这是确保医学毕业生对最新证据感到满意，并默认在临床治疗中采用循证医学方法的一个先决条件。重要的是，循证医学并不是要由最佳证据得到一个基本答案，而是以批判性的观点看待证据的可信度，并将其传达给我们的患者。循证医学并不寻求减少不确定性;相反，它接受不确定性。因此，毕业后的实习医生仅拥有最新的知识是不够的。求知欲和对支撑临床知识的证据可信度的理解，以及与前瞻性地预知医疗实践模式的变化也同等重要。