“摆渡”圆安宁

文/本刊记者 陈相龙

不疼痛是人权，不恐惧是尊严。安宁疗护，让生命体面“谢幕”。

为生命有限的患者提供舒缓服务，改善患者和家属的生命质量，对于大众百姓而言，属绝对刚需。为此，“安宁疗护”应时而生，并向体系化、规模化发展，代表着国际社会对于生命有限患者能否“优逝”的重视。而我国的安宁疗护事业历经艰苦“摸索”，已经取得突破性进展，并逐步迈入国际化发展序列。

何处寻安宁

安宁疗护是一种照护病人的方法，也称为姑息关怀。

现代医学的发展经历了生物医学模式到生物—心理—社会医学模式这一过程的转变，所以,目前所谓的“安宁疗护”（Palliative Care）也是由大众熟知的“临终关怀”（Hospice Care）这一医学模式经历规模化、专业化发展后的一个体系。目前，临终关怀被定义为安宁疗护最后阶段的医疗保健服务，成为安宁疗护过程中的一个环节。2016年，原国家卫生计生委出台的《全国护理事业发展规划2016-2020》和中共中央、国务院出台的《“健康中国2030”规划纲要》中已将“临终关怀”的表述删除，并用“安宁疗护”取而代之，标志着国家将开始重点关注安宁疗护服务能力和机构建设等内容。

“安宁疗护”的理念起源于1967年，英国籍护士Dame Cicely Saunders有感于当时的医疗模式对癌症末期病人照顾之不足，在伦敦建立了世界第一座现代化兼医疗科技及心理照顾的圣科利斯朵夫安宁院，此院也成为现代安宁疗护事业开启的标志。

“相比于西方资本主义国家，我国安宁疗护事业的起步晚了21年。”中华安宁疗护发展基金会联合创始人兼总干事张泽涛介绍，曾经，我国的医院大多都属于急症医院，只能提供短期住院治疗服务。1988年7月，天津医学院（现天津医科大学）成立了我国真正意义上第一个临终关怀研究机构。同年10月，上海成立了我国第一所临终关怀医院——南汇护理院，开始收治患者，我国安宁疗护事业的序幕才就此拉开。

“中国在安宁疗护上没有声音，是因为我们还没有足够的积累。”中国临终关怀之父、天津医科大学教授崔以泰这样说道。事实上，在上世纪九十年代的时候，全国已有数千家医院开设临终关怀科室，但是由于我国安宁疗护事业的起步阶段缺乏专业性的指导，“创收低”“消耗大”等诸多现实因素掣肘着医生、科室和医院的发展，绝大部分科室因此陆续停止运营。

进入21世纪后，严峻的老龄化加速问题和恶性疾病高发等问题引发大量安宁疗护需求。我国又开始高度关注安宁疗护事业。“社会先行——政府主导”的趋势化发展让安宁疗护在我国的落地得到了保障。

2006年成立的中国生命关怀协会和2010年成立的北京生前预嘱推广协会以理论为基础，以科研项目为出发点进行宣教和相关培训工作，在宏观方向为推动全社会对终末期患者的关怀方面发挥了极其重要的作用。紧接着，上海市于2012年正式把开展社区临终关怀服务列入政府工作报告。自此以后，安宁疗护事业顺理成章嵌入国家“健康中国”发展规划中，国家层面的配套政策颁布成为“大纲”上的事情。

2017年，原国家卫生计生委制定《安宁疗护中心基本标准和管理规范（试行）》和《安宁疗护实践指南（试行）》。与此同时，国家卫生部门开始牵头布局安宁疗护试点。第一批国家级安宁疗护试点在北京市海淀区、上海市普陀区、吉林省长春市、河南省洛阳市、四川省德阳市五个地区正式启动。至2019年5月，第二批全国安宁疗护试点也在全国71个地区展开，全国范围内几乎都有覆盖。自此，安宁疗护“国家队”已初具雏形。

值得一提的是，国家卫生部门已从床位、机构设置、人员、设备等方面对各地安宁疗护中新的建设和管理进行指导，并从评估、观察、操作要点、注意事项等方面对安宁疗护实践给予规范。

目前，试点单位大多是以政府机构或公立医院为主导的安宁疗护中心/病房，且几乎所有的安宁疗护团队都是由一个MDT多学科医疗照护团队构成。主任医师作为团队的核心之一大多都是肿瘤/姑息/老年/疼痛学科背景出身，在长期的临床实践中，他们曾深耕“治愈性治疗”，因此，患者的症状控制和生存质量也能得到较好的保障。各试点单位也都在积极探索具有普惠意义的安宁疗护照护体系。

“国队”建立定安宁

“成为国家试点初期，我们医院做了很多的调研，并在区域中心和医联体模式中进行了诸多探索。诸多医院领导为了提供安宁疗护业务用房，退居到危房（2008年地震判定的危房）里办公。”德阳市安宁疗护中心主任何淼这样介绍道，德阳市安宁疗护中心是国家第一批安宁疗护试点，目前挂靠在德阳市人民医院，病房暂设在德阳市医院医联体单位——德阳市肿瘤医院。目前，该安宁疗护中心已有35张床位。

海淀区作为国家卫生健康委首批安宁疗护试点区，也承担着民政部首批医养结合试点项目。乘着全国安宁疗护和医养结合双试点的东风，北京市海淀医院（北京大学第三医院海淀院区）作为三级医院以及北京市海淀区的区域医疗服务中心，也在积极探索可复制推广的“海淀模式”。

“我们做的不只是运营安宁疗护病房，还有带动全院其他医疗和职能科室配合形成院内协作体系以及医疗社会(院外)交流机制。考虑到当前北京医务社工体系的不完善，我们还着重加强了这方面的临床实践、教育培训、本土科研和政策倡导等各项工作。”北京市海淀医院安宁疗护病房主任秦苑指出，安宁疗护服务建立MDT团队从大趋势上符合国家的政策方针，是体现社会进步的标志。

“我们一直在摸索一条中国特色医社结合的、可持续发展的安宁疗护服务体系。”张泽涛这样说道，他的另一个身份是北京市海淀医院安宁疗护病房经理。作为海淀医院安宁疗护病房的统筹工作者，他认为，在宏观战略上，可持续发展的安宁疗护服务体系建设应该遵循“公益+商业”SDG可持续发展模式、采用STOF商业模式理论附加社会责任和伦理道德体系、创新发展中国特色中西并举的医社结合模式促进跨界合作等三方面内容。在微观实践上，在海淀区（由海淀医院牵头）探索2016年提出的HPCI(Hospice Palliative Care Initiative)安宁疗护行动倡议及落实配套的HPCP(Hospice Palliative Care Pyramid)区域金字塔式医疗+社会服务体系、以安宁疗护MDT多学科及PSP服务模式为核心的整合式TDT跨学科合作框架。

“我们需要配合海淀区域医疗系统完善临床工作规范及照护流程、加强安宁专业理念及技能培训、探索身心社灵整体照护模式的具体实施路径。”张泽涛介绍，海淀医院目前正在探索通过政府拨款、社会资金引入及医院自筹方式，在财政支持有保障的前提下，联合上地医院（二级医院）和温泉镇卫生服务中心等相关配套机构稳步发展。

海淀医院安宁疗护团队。

目前，海淀医院已经汇聚了政府、医院和社会各方力量，积极探索安宁疗护三级联动立体转诊网络和居家照护体系，期冀未来建成与国际接轨的集医教研于一体的安宁疗护示范病房及临床培训基地。

此外，第一批国家试点单位也都在积极发力探索。上海普陀区以社区为单位，开拓出了一条强势的基层安宁疗护照料体系。长春市各大试点医院在衔接社会资源方面更加注重社工的合理运用。

国情唤安宁

据人口普查和WHO的标准，我国已成为老龄化最严重的国家之一，并陷入“未富先老”的窘境。同时，我国得恶性疾病的患者数量不断上升，每年有750万人死亡，其中600万人需要安宁疗护服务。据《2015年全球死亡质量指数》报告，中国在调查的80个国家和地区中排名倒数第九位，我国长期以来对“优逝”的不重视造成了百姓较低的死亡质量。

如上文所述，国家也在积极出台“组合拳”政策应对。但是，我国安宁疗护依旧面临诸多现实问题。

2010年5月，北京老年医院设立临终关怀病区，将临终关怀服务纳入老年医学服务模式，并且，我国目前由国家卫生健康委老龄司在牵头推进安宁疗护服务。

对于这样的现状，有部分学者认为，将安宁疗护归置在“老龄医学口”存在诸多局限性，尽管我国老龄化加速引发的健康问题相对来说较为突出，但是在数百万承受癌痛的生命有限的患者中还有相当基数的受众是非老龄患者甚至是低龄儿童患者。世界卫生组织给予的最新理念是让安宁疗护服务体系覆盖全生命周期，而我国的现状是诸多安宁疗护科室/中心甚至还未取得收治低龄患者的资格。事实上，不只是老龄患者，其他年龄分段的、生命有限的患者也需要更多的国家政策上给予的倾斜。

“安宁疗护不仅是医疗卫生口的问题，还是一个社会问题，也是可持续发展问题。”张泽涛表示，由于医保体系暂时还不健全、立法步伐滞后等原因，我国安宁疗护事业还存在观念落后、资金资源不足、团队建设困难、缺少法律保障等四个方面的问题。针对这四个问题，我国还需要通过加强公民的安宁疗护意识教育；继续完善安宁疗护制度体系、保障医患的权益；制定合理的收费标准、构建全方位的医疗保障体系；吸引和激励人才，打造协同发展的照护团队等方面予以解决。

“医学是有温度的，安宁疗护也是医学人文的真正落地。”在秦苑看来，医学不是冰冷的手术刀、冰冷的手术台和白惨惨的病房。病患更不能被当做只是疾病的载体。

“让病患在安宁疗护期间有时间跟这个世界慢慢告别，患者自身便能够得到安宁，患者家属也能得到安宁，会认为‘走得安宁’。”张泽涛认为，平和而有尊严地离去，便可以说这个人的生存质量比较高。

医者仁心寻安宁。忘川河边遍地开满美丽的曼陀罗华，为河对岸漂泊之人撑船摆渡，亦是件积攒功德之事。