胆汁淤积型肝炎99mTc-EHIDA与 99mTc-MIBI肝胆显像对比研究

楚克涛1，罗章伟，刘炎富，吕昌恒，黄月艳，林敏华，陆进

(1. 右江民族医学院研究生学院，广西 百色 533000；2. 右江民族医学院附属医院，广西 百色 533000)

胆汁淤积型肝炎(cholestatic hepatitis，CH)占黄疸型肝炎的2%～8%[1]，近年来发病率逐年递增，致残比例逐渐增多，严重威胁着患者的生存质量，其治疗成本和社会负担不断加重。早期及时准确地鉴别婴儿胆道闭锁(baby biliary atresia，BBA )和婴儿肝炎综合征(infantile hepatitis syndrome，IHS)对CH患儿的治疗及预后十分重要。放射性核素肝胆显像是一种安全、简单方便、无创伤性和准确的鉴别诊断婴幼儿肝炎黄疸的方法[2]，99mTc-EHIDA(99mTc-二乙基乙酰苯胺亚氨二醋酸)在肝功能无严重受损或无严重胆汁淤积时，根据有无肠道显影可鉴别先天性胆道闭锁和婴儿肝炎综合征，但在肝功能受损严重或胆汁淤积严重时，因胆红素与99mTc-EHIDA 的竞争性肝细胞摄取，使得肝细胞摄取99mTc-EHIDA急剧减少，可造成显像剂在24 h内未能排入肠道，出现肠道持续不显影，势必给BBA和IHS的鉴别造成严重困难。本文尝试以99mTc-MIBI(99mTc-甲氧基异丁基异腈)取代99mTc-EHIDA进行肝胆显像，虽然当肝胆受损严重时99mTc-MIBI的摄取、排泄也受影响，但99mTc-MIBI的肝脏代谢机制与99mTc-EHIDA不同，因此它有可能作为99mTc-EHIDA在肝功能受损严重时肝胆显像的替代物，对比分析99mTc-EHIDA与99mTc-MIBI肝胆显像在婴儿先天性胆道闭锁及婴儿肝炎综合征的肝脏影像特征，探讨99mTc-MIBI肝胆动态显像是否可用于淤胆型婴儿肝炎综合征和先天性胆道闭锁的鉴别诊断，为临床诊治CH提供依据。具体报告如下：

1 资料和方法

1.1临床资料 2015年6月—2018年6月在本院儿科住院治疗，符合《胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识：2015年更新》[3]诊断标准：①出生后出现皮肤及巩膜黄染、尿色加深、大便颜色变浅或陶土便，经消黄疸治疗无明显好转；②总胆红素(TBIL)>85.5 μmol/L，且结合胆红素(IBIL)>TBIL 20%，或TBIL不及85.5 μmol/L，且直接胆红素(DBIL)>17 μmol/L；③排除遗传性高胆红素血症和溶血性疾病；④行99mTc-EHIDA肝胆动态显像，经延迟显像至24 h肠道一直未出现放射性影像而最终临床诊断为胆道闭锁的患儿作为观察组，共34例，其中男23 例，女11例，年龄最小17 d，最大128 d，平均年龄(51.23±23.47) d。⑤同期临床诊断为肝炎综合征患儿作为对照组，共10例，男7例，女3例，年龄最小29 d，最大121 d，平均年龄(68.41±29.73) d。两组性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2仪器与制剂 SIEMENS SymbiaT2型SPECT/CT仪为德国西门子公司生产，配低能高分辨平行孔准直器；EHIDA及MIBI冻干品均由江苏省原子医学研究所提供，钼-锝(99mo-99mTc)发生器由北京原子高科股份有限公司提供，淋洗、标记严格按说明操作，99mTc-EHIDA及99mTc-MIBI显像剂质量符合相关要求，放射化学纯度≥95%。

1.3检查方法 所有病例均先行99mTc-EHIDA肝胆显像，次日行99mTc-MIBI肝胆显像。显像检查前患儿禁食不少于2 h，取仰卧位，探头置于腹部前方，以剑突、脐连线中点作为显像中心。扫描范围上至心脏区上界，下达耻骨联合。静脉注射显像剂99mTc-EHIDA或99mTc-MIBI，0.2 mCi/kg(总量≤1 mCi)。采用肝胆动态显像程序采集，能峰140 Kev，窗宽20%，矩阵256×256，放大倍数2.25倍。注射显像剂后连续动态采集，每分钟1帧，采集30 s，随后根据实际情况于1 h或2 h、4 h、6 h及24 h等时间行延迟显像采集全腹图像，观察肝胆系形态及肠道放射性排泄情况。

1.4核素肝胆动态显影图像评价方法 ①判定标准：静脉注射显像剂后30～45 s，心、肺、肾、大血管、肝脏依次显影，正常肝脏放射性核素清晰显影时间在10～15 min，正常胆囊及胆总管在45 min以内，正常肠道在60 min以内显影。②性质评判：肝胆和肠道出现放射性核素显影分布正常为肝胆显像阴性；未出现放射性核素显影，密度减低、缺损或延时显影为阳性。③由2名有经验的核医学医生分别阅片，用直视法分别判断肝脏影像是否逐渐变淡或肝脏显像一直较清晰，肠道是否出现放射性影像。

2 结果

肝脏摄取、排泄显像剂的时间及程度在99mTc-EHIDA肝胆显像与99mTc-MIBI肝胆显像的影像表现基本一致，但在肠道的影像表现不一致，99mTc-MIBI肝胆动态显像在所有检查中均可见肠道放射性分布，且出现时间早，在肝脏显影的同时可见肠道影像，提示放射性非来自肝胆排泄而是肠道自身的摄取。

2.1先天性胆道闭锁患儿(观察组)99mTc-EHIDA肝胆显像与99mTc-MIBI肝胆显像影像特征对比99mTc-EHIDA肝胆动态显像(图1a)只见肝影及肾影，一直未见胆囊、胆道及肠道影像；99mTc-MIBI肝胆动态显像(图1b)亦见肝影及肾影，一直未见胆囊、胆道影像，但可见肠道放射性分布，且出现时间早，在肝脏显影的同时可见肠道影像。

图1 先天性胆道闭锁患儿99mTc-EHIDA肝胆显像与99mTc-MIBI肝胆显像影像特征对比

注：罗某某，男，56 d，“解浅色粪便、皮肤黄染56 d“入院。图1a为99mTc-EHIDA肝胆动态显像；图1b为99mTc-MIBI肝胆动态显像。最终诊断为先天性胆道闭锁，行手术治疗

2.2婴儿肝炎综合征患儿(对照组)99mTc-EHIDA肝胆显像与99mTc-MIBI肝胆显像影像特征对比 图2a所见，99mTc-EHIDA肝胆动态显像心影消退缓慢，肝脏影像减淡，60 min影像可见胆囊影像并逐渐增浓；图2b所见，右侧99mTc-MIBI肝胆动态显像心影消退缓慢，肝脏影像减淡，但肠道放射性分布出现时间早，在肝脏显影的同时可见肠道影像。

图2 婴儿肝炎综合征患儿99mTc-EHIDA肝胆显像与99mTc-MIBI肝胆显像影像特征对比

注：姚某某，男，26 d，“皮肤黄染26 d“入院。图2a为99mTc-EHIDA肝胆动态显像；图2b为99mTc-MIBI肝胆动态显像。最终诊断为婴儿肝炎综合征

2.3肝功能大致正常时99mTc-EHIDA肝胆显像与99mTc-MIBI肝胆显像影像特征对比 肝细胞功能较好，胆道排泄通畅时，99mTc-EHIDA肝胆动态显像示肝胆通过时间正常，胆道排泄通畅，肝胆动态显像未见明显异常(见图3a)；而99mTc-MIBI肝胆动态显像亦见肝脏、胆囊、胆道、肠道影像，但肠道放射性分布出现时间早，在肝脏显影的同时可见肠道影像(见图3b)。

图3 肝功能大致正常时99mTc-EHIDA肝胆显像与99mTc-MIBI肝胆显像影像特征对比

注：赵某某，男，56 d，皮肤黄染2个月余入院。图3a为99mTc-EHIDA肝胆动态显像；图3b为99mTc-MIBI肝胆动态显像。临床诊断为婴儿肝炎

3 讨论

99mTcm-EHIDA是IDA类化合物，经静脉注射，与血清蛋白相结合随血流至肝脏后，经阴离子转运机制被肝细胞摄取，然后经毛细胆管沿各级胆管排泄，最后经胆总管排入肠道，依此进行肝胆显像，能正确反映肝脏摄取及胆汁排泄等生理过程，可根据肠道是否显像对IHS和BBA进行鉴别(BBA影像特点为肝脏早期摄取相对较好，肠道延迟至24 h仍不显影，肝内显影剂滞留；HIS则呈现肝脏摄取放射性显著减少，心、肾显影浓，心影消退慢，胆囊、肠道显影，但显影延迟常见)，因此对肝胆疾病的诊断及功能判断具有重要的临床价值[4-5]。由于IDA类化合物的肝细胞摄取是由转运胆红素的同一离子通道完成，因此，肝细胞对IDA类化合物和胆红素的摄取具有竞争性。在肝功能受损严重的情况下，正常的胆红素(包括IDA类化合物)摄取排泄受阻，通过IDA类化合物胆道显影鉴别婴儿先天性胆道闭锁与新生儿肝炎综合征几乎不可能[6]。99mTc-MIBI是一种亲脂性的单价阳离子复合物，其主要的清除途径是肝胆系统，注射后的1 h内，会出现在胆道和肠道内，但99mTc-MIBI的肝脏代谢机制与99mTc-EHIDA不同，不受胆红素的水平高低影响，因此它有可能作为99mTc-IDAs在肝功能受损严重时肝胆显像的替代物用于婴幼儿先天性胆道闭锁与胆汁淤积肝炎综合征鉴别诊断。目前已有许多学者对99mTc-MIBI肝胆显像用于胆汁淤积型婴儿黄疸的诊断展开了研究[7-13]，结果却不尽相同，有些研究者[7-11]认为99mTc-MIBI肝胆显像可以用于胆汁淤积型婴儿黄疸的诊断，且灵敏度、特异度、准确性方面还稍高于99mTc-EHIDA肝胆显像；但同时也有研究者认为99mTc-MIBI肝胆显像不能用于它们的鉴别诊断[12，15]。造成研究结果不同的原因可能为：研究者对于99mTc-MIBI是否有肠道自主分泌、摄取功能的观点上持有不同意见。有些研究者认为99mTc-MIBI无肠道自主分泌、摄取功能或缺乏这方面的验证，则认为99mTc-MIBI肝胆显像可以用于胆汁淤积型婴儿黄疸的诊断。但有的研究者认为99mTc-MIBI有肠道自主分泌、摄取功能，先天性胆道闭锁与胆汁淤积肝炎综合征患者均可出现肠道显影，所以99mTc-MIBI肝胆显像不能用于它们的鉴别诊断[12，15]，更深的原因可能是多药耐药相关蛋白和P糖蛋白(P-gp)正常表达于肝、胰、肾、空肠和结肠[13-15]，99mTc-MIBI作为P-gp蛋白的转运底物可从上述器官排泄[16-17]，从而在显像上呈现肝胆、肾和肠道显影。本研究显示，无论是先天性胆道闭锁与严重胆汁淤积的肝炎综合征，99mTc-MIBI肝胆显像均可显示肠道影像，且肠道放射性分布出现时间早，在肝脏显影的同时可见肠道影像，提示放射性并非来自于肝胆排泄而是肠道自身的摄取。因此我们认为，当99mTc-EHIDA SPECT肝胆显像肠道中未出现放射性影像的黄疸患儿，99mTc-MIBI肝胆显像对于婴幼儿的胆汁淤积肝炎综合征和先天性胆道闭锁的鉴别诊断价值有限。

本研究的不足之处在于缺乏对99mTc-MIBI是否有肠道自主分泌、摄取功能这一重要观点的实验验证，只是以肝脏显影的同时可见肠道显像这一影像特点，推论放射性并非来自于肝胆排泄而是肠道自身的摄取，这也是我们未来改进的地方。