七氟烷吸入时机对肝脏部分切除术患者肝脏缺血再灌注损伤的影响*

刘 杏，赵树立，张殿隆

肝缺血再灌注损伤是肝脏部分切除术常见的并发症[1]，术中进行的肝门阻断是防止手术出血量过多，但有可能造成肝脏缺血再灌注损伤[2]，是医师们关注的重点。七氟烷为常见的吸入性麻醉药物，安全有效，在临床上被广泛使用[3-5]。大量研究证实，应用七氟烷麻醉能够缓解脑、心、肾等重要器官的缺血性损伤[6，7]。本文采用七氟烷吸入麻醉观察了对行肝脏部分切除术患者肝脏缺血再灌注损伤的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2013年7月～2017年7月我院收治的择期行肝脏部分切除术治疗的原发性肝癌（PLC）患者60例，男36例，女24例；年龄37～66岁，平均年龄为（54.4±8.3）岁。经临床、血清AFP检测和影像学检查诊断，所有患者均符合美国麻醉医师学会（ASA）分级I级/II级。排除标准：①对麻醉药物过敏者；②伴有心、肺、肾等重要器官疾病者。将患者分成三组，三组年龄、性别、体质量、病情等基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。所有患者及其家属签署《知情同意书》，本研究经我院医学伦理委员会批准实施。

1.2 麻醉方法 所有患者均行麻醉诱导。术前，患者禁食，禁水，行静脉诱导麻醉，给予咪达唑仑（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20050961）0.05 mg·kg-1、罗库溴铵（华北制药股份有限公司，国药准字 H20103495）0.6 mg·kg-1、芬太尼（国药集团工业有限公司廊坊分公司，国药准字H20123421）4 μg·kg-1、异丙酚（西安力邦制药有限公司，国药准字H20010368）2 mg·kg-1静脉注射。行气管插管，连接呼吸机，行间歇正压通气，设置潮气量为8～10 ml·kg-1，呼吸频率为12次/min。在预处理组，给予患者静吸复合麻醉，在麻醉诱导后和行肝门阻断前，完成吸入七氟烷30 min，术中监测收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心电图（ECC）、心率（HR）、脑电双频指数（BIS）、脉搏氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳分压（PET-CO2）、中心静脉压（CVP）；在全程吸入组，吸氧5 min，在麻醉诱导前后直至手术结束，给予七氟烷全程吸入，静脉注射舒芬太尼0.5～1.0 μg·kg-1、依托咪酯0.1mg·kg-1，监测生命体征；在后处理组，在麻醉诱导和肝门阻断后，吸氧5 min，给予患者七氟烷吸入。三组均行肝部分切除术。

1.3 检测指标 使用贝克曼库尔特全自动生化分析仪检测血生化指标；采用上海纪宁实业有限公司提供的试剂检测血清超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD） 和丙二醛（malondialdehyde，MDA）水平；采用ELISA法检测血清白细胞介素-6（interleukin 6，IL-6）、IL-10 和肿瘤坏死因子 -α（tumor necrosis factor-α，TNF-α，试剂盒由上海酶联生物科技有限公司提供)。

1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0统计学软件分析。计量资料以（±s）的形式表示，采用 t检验，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料采用x2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者肝功能指标水平比较 在术前，三组患者血清ALT、AST、TBIL和INR水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；在术后7 d，预处理组血清ALT、AST、TBIL和INR水平较后处理组或全程吸入组显著降低（P＜0.05），全程吸入组血清ALT、AST、TBIL和INR水平显著低于后处理组（P＜0.05，表1）。

2.2 三组血清MDA、SOD、前白蛋白（PA）和C-反应蛋白（CRP）水平比较 在术前，三组患者血清MDA、SOD、PA和CRP水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；在术后 7 d，预处理组血清 SOD较后处理组或全程吸入组显著升高（P＜0.05），后处理组MDA和CRP水平较全程吸入组明显升高（P＜0.05，表2）。

2.3 三组患者血清细胞因子水平比较 在术前，三组患者血清L-6、IL-10和TNF-α水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；在术后 7 d，预处理组血清IL-6、IL-10和TNF-α水平与后处理组或全程吸入组比较，差异显著（P＜0.05，表3）。

表1 三组血清肝功能指标（±s）比较

表1 三组血清肝功能指标（±s）比较

与后处理组比，①P＜0.05；与全程吸入组比，②P＜0.05

例数 ALT（U/L） AST（U/L） TBIL（μmol/L） INR预处理组 术前 20 36.6±3.2 36.7±2.7 21.7±4.5 0.9±0.2术后7 d 20 56.7±6.2①② 40.4±10.1①② 29.8±6.7①② 1.1±0.7①②后处理组 术前 20 36.5±3.2 36.5±2.3 21.9±4.3 1.0±0.3术后7 d 20 148.2±13.2② 184.5±12.5② 46.7±6.8② 1.4±1.2②全程吸入组 术前 20 37.1±3.1 36.5±2.6 20.8±5.1 0.9±0.3术后 7 d 20 95.2±15.2 134.2±15.6 35.1±6.7 1.2±1.1

表2 三组其他血清指标水平（±s）比较

表2 三组其他血清指标水平（±s）比较

与后处理组比，①P＜0.05；与全程吸入组比，②P＜0.05

例数 MDA（U/L） SOD（nmol/mL） PA（mg/L） CRP（mg/L）预处理组 术前 20 5.5±2.4 11.6±3.2 171.4±21.3 27.3±2.6术后7 d 20 9.4±3.6①② 36.7±6.4①② 159.8±15.8①② 29.3±1.2①②后处理组 术前 20 5.7±2.5 11.5±3.2 169.7±20.4 27.6±2.3术后7 d 20 19.7±6.5② 13.4±5.2② 102.1±16.3② 44.8±3.5②全程吸入组 术前 20 5.4±2.3 11.1±3.1 170.8±25.1 28.1±2.4术后 7 d 20 11.4±4.9 24.8±16.7 129.9±21.2 33.6±1.6

表3 三组血清细胞因子水平（pg/ml，±s）比较

表3 三组血清细胞因子水平（pg/ml，±s）比较

与后处理组比，①P＜0.05；与全程吸入组比，②P＜0.05

例数 IL-6 IL-10预处理组 术前 20 2.6±1.2 3.4±1.3术后 7 d 20 16.3±2.3①② 9.1±1.3①②后处理组 术前 20 2.5±1.2 3.5±1.4术后 7 d 20 9.6±2.4② 5.2±2.5②全程吸入组 术前 20 2.7±1.1 3.4±1.3术后7 d 20 4.2±1.6 7.4±1.4 TNF-α 5.5±1.4 15.4±2.7①②5.5±1.5 42.3±3.5②5.4±1.3 28.4±2.7

3 讨论

肝脏缺血再灌注损伤常见于肝脏外科疾病和肝部分切除术后[8]，为一种缺血缺氧导致的病理生理改变性肝损伤。很多学者对肝脏缺血再灌注损伤的发病机制、预防和治疗方法等进行了研究。有研究指出，引发肝脏缺血再灌注损伤的机制有很多，造成缺血再灌注组织损伤的主要因素是缺氧和复氧[9-12]。肝脏缺血再灌注损伤的发生机制有氧自由基引发的脂质过氧化反应和钙离子超载，从而引发炎症、组织坏死和肝细胞损伤或凋亡等不良事件[13]。临床上，常常采取缺血预处理、后处理、药物干预等方式来治疗肝脏缺血再灌注损伤[14]。本文旨在研究七氟烷吸入时机对肝脏部分切除术治疗的PLC患者肝脏缺血再灌注损伤的影响。

TNF-α是促炎细胞因子，其水平与肝脏损伤高度密切相关，对激发肝脏缺血再灌注损伤具有重要的作用。当肝脏缺血时，血清TNF-α水平是升高的，IL-6和IL-10是强烈的致炎因子和保护因子，前者可促进炎性介质释放，后者可促进生成细胞因子，抑制炎性细胞反应。细胞损伤程度与血清ALT和AST呈正相关关系，有肝损伤者血清ALT和AST水平显著升高[15-17]。因此，可根据血清ALT和AST水平来对缺血再灌注损伤的肝脏损伤程度进行评价。MDA是细胞膜受到自由基攻击后引发的脂质过氧化反应所产生的脂质过氧化反应物，反映着脂质过氧化反应程度和细胞受自由基攻击和损伤的程度，而SOD是一种氧自由基清除剂，可使得自由基得到有效的清除[18-20]。PA的主要生理功能是结合、运输维生素A和甲状腺素，从而参与对它们的调节。此外，PA还具有胸腺活性，可通过促进淋巴细胞成熟来增强机体免疫力，并在抗肿瘤方面有潜在的作用。CRP升高的程度反映炎症反应的大小或活动性，在急性炎症和感染时，CRP与疾病活动性有良好的相关性。本研究结果显示，在预处理组在术后 7 d，血清 ALT、AST、IL-6、IL-10、TNF-α 和SOD水平与后处理组或全程吸入麻醉剂组比较，差异均非常显著，而血清TBIL、INR和CRP水平较后处理组或全程吸入组显著降低。在术后观察发现，后处理组血清反映肝损伤的指标和CRP水平显著升高，预示这种麻醉方法对肝细胞缺乏保护作用，尽管三组手术指标，如肝门阻断次数、阻断时间、手术时间、出血量和术后住院时间比较无显著性差异，但因缺血再灌注造成的肝损伤可能在更隐蔽和更长远的角度观察，影响可能非常不同。

综上所述，七氟烷吸入时机的不同对肝脏部分切除术患者肝脏缺血再灌注损伤具有不同的效果，而采用七氟烷预处理麻醉的效果最为显著。由于PLC患者肿瘤部位、大小、细胞分化程度、门静脉癌栓、肝功能状态和全身情况都可能影响手术结果和患者预后，本研究显然还存在一些不足。但在保护肝功能的层面上讲，采取七氟烷预处理吸入麻醉，对行部分肝叶切除术治疗的PLC患者有积极的意义，需要更大范围和更长期的观察。