不完全性颈部脊髓损伤患者的早期手术治疗研究

方世兵　曾芳俊

[摘要] 目的 探讨不完全性颈部脊髓损伤患者应用早期手术治疗的临床效果。 方法 纳入2018年3月～2019年3月我院行手术治疗的93例不完全性颈部脊髓损伤患者进行研究，依据随机对照原则分为观察组（n=47）和对照组（n=46）。对照组患者行常规保守治疗，观察组患者行早期手术治疗。比较两组患者治疗效果、并发症情况以及治疗前后功能独立性评定量表（FIM）评分、美国脊髓损伤协会（ASIA）评分及脊髓独立性评定量表Ⅲ中文版（SCIM-Ⅲ）评分变化情况。 结果 观察组患者治疗总有效率为89.36%，高于对照组的69.57%，差异显著（P<0.05）;观察组患者治疗后FIM评分、ASIA评分及SCIM-Ⅲ评分均高于对照组，差异显著（P<0.05）;观察组患者并发症总发生率为8.51%，低于对照组的23.91%，差异显著（P<0.05）。 结论 早期手术治疗不完全性颈部脊髓损伤效果优于保守治疗，能改善患者运动功能，值得临床推荐。

[关键词] 不完全性颈部脊髓损伤;保守治疗;运动功能;并发症

[中图分类号] R684          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）23-0052-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of early surgical treatment for patients with incomplete injury of cervical spinal cord. Methods A total of 93 patients with incomplete injury of cervical spinal cord who were given surgery in our hospital from March 2018 to March 2019 were enrolled in the study. According to the principle of randomization， the patients were divided into the observation group of 47 cases and the control group of 46 cases. Patients in the control group were given routine conservative treatment. Patients in the observation group were given early surgical treatment. The therapeutic outcomes， complications， and changes of Functional Independence Rating Scale（FIM）scores， American Spinal Cord Injury Association（ASIA） scores， and Spinal Cord Independence Measure Ⅲ Chinese Version（SCIM-Ⅲ）scores before and after treatment were compared between the two groups. Results The total effective rate in the observation group was 89.36%， which was higher than that of（69.57%） in the control group， and the difference was significant（P<0.05）; the FIM score， ASIA score and SCIM-Ⅲ score after treatment in the observation group were higher than those in the control group， and the difference was significant（P<0.05）; the total incidence rate of complications in the observation group was 8.51%， which was lower than that of 23.91% in the control group， and the difference was significant（P<0.05）. Conclusion The efficacy of early surgical treatment of incomplete injury of cervical spinal cord is superior to conservative treatment and can improve the motor function of patients， which is worthy of clinical recommendation.

[Key words] Incomplete injury of cervical spinal cord; Conservative treatment; Motor function; Complications

颈部脊髓损伤是一种严重程度较高的损伤，患者残疾率和死亡率均较高，不完全性颈部脊髓损伤是指颈部脊髓损伤平面远侧运动或感觉仍有部分保存的一种颈部脊髓损伤情况[1]。近几年，我国不完全性颈部脊髓损伤致伤的发生率逐年升高，调查研究显示不完全性颈部脊髓损伤致伤原因较多，常见的包括交通事故、工伤事故、运动事故等，严重影响患者軀体健康，也会增加患者的心理和经济负担，及时入院进行救治是改善患者预后的关键[2]。目前临床上治疗不完全性颈部脊髓损伤的手段主要包括保守治疗和外科手术治疗两种。一般来说首选治疗方式为手术减压，但手术时间的选择仍是学术界争论的焦点，大多数的学者推崇早期手术，而最佳的手术时间则具有不确定性[3]。本院即开展了此方面的研究，对93例不完全性颈部脊髓损伤患者早期行手术治疗或保守治疗的效果差异进行了比较分析，以期为不完全性颈部脊髓损伤的临床治疗方案选择提供指导，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年3月～2019年3月我院行手术治疗的93例不完全性颈部脊髓损伤患者进行研究。依据随机对照原则分为观察组（n=47）和对照组（n=46）。观察组男25例，女22例，最小年龄21岁，最大年龄70岁，平均（46.17±7.22）岁，致伤原因：车祸25例、摔伤10例、运动伤12例，颈部Frankel脊髓损伤分级：B级6例、C级20例、D级21例;对照组男20例，女26例，最小年龄22岁，最大年龄72岁，平均（48.45±7.38）岁，致伤原因：车祸30例、摔伤12例、运动伤4例，Frankel分级：C级19例、D级27例。两组患者的性别、年龄等一般资料比较无统计学差异（P>0.05）。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：有典型的不完全性颈部脊髓损伤症状;辅助影像学检查确诊;符合手术指征;签署知情同意书。排除标准：有颈部手术史者;合并凝血功能障碍或免疫系统疾病者;合并恶性肿瘤者。

1.3 方法

对照组患者行常规保守治疗：给予患者颅骨牵引或实施枕颌带牵引，之后利用头颈胸石膏展开外固定，并辅助物理治疗。指导患者进行肢体运动，同时静脉滴注呋喃苯胺酸与甘油果糖等，以起到消除肿胀的效果，视情况给予神经药物营养治疗、高压氧舱治疗等内容。

观察组患者行早期手术治疗：根据影像学检查结果制定恰当的手术方案，通常在患者受伤后1 d内利用大剂量甲基泼尼松龙处置，并在受伤后3 d内实施手术。在手术入路方面，根据实际情况选择前入路、后入路或前后联合入路。①存在不同程度的椎间盘突出、颈椎爆裂骨折情况时选择颈椎前路减压和融合术：麻醉成功后取仰卧位，后沿着切口线切开，同时将皮肤与颈阔肌实施分离，利用C型臂X线透视机展开定位，呈现椎间盘突出需要移除突出椎间盘后再实施骨融合，爆裂骨折的患者则应该进行减压处理展开植骨融合，然后再进行固定，缝合切口;②存在不同程度的无骨折脱位颈脊髓损伤时选择后路颈3～7单开门椎管扩大成形术：麻醉与体位选择与前入路相同，但是其是在颅骨牵引下展开的操作，随后实施患者肢体、器官保护工作，患者的颈3～7为开门节段，之后暴露出完成伤口后，则对铰链侧椎板实施处理，将开门侧椎板的韧带及黄韧带进行切除，在椎板开门之后则植入骨条，最后展开伤口缝合工作;③存在椎体移位严重同时发生椎体骨折情况时选择上述两种入路方式进行治疗，以保证患者能够得到有效的救治。

1.4 观察指标

比较两组患者治疗效果、并发症（肺感染、泌尿系统感染）情况以及治疗前后功能独立性评定量表（function independent measure，FIM）评分、美国脊髓损伤协会（American spinal cord injury association，ASIA）评分及脊髓独立性评定量表Ⅲ中文版（spinal cord lesion independence measure，SCIM-Ⅲ）评分变化情况。

1.4.1 治疗效果评价标准[4]  显效：Frankel分级提升≥2级或提升至E级;有效：Frankel分级提升1级;无效：Frankel分级未提升;总有效=显效+有效。

1.4.2 FIM评分[5]标准  涉及运动功能：①自理能力（进食、梳洗修饰、洗澡、穿裤子、穿上衣、上厕所）;②括约肌控制（膀胱管理、直肠管理）;③转移（床-椅-轮椅间转移、入厕、盆浴或淋浴）;④行走（步行/轮椅、上下楼梯）和认知功能：①交流（理解、表达）;②社会认知（社会交往、解决问题、记忆），共两个维度18个项目，每项按照依赖程度进行评分（完全依赖：1分，大量身体接触的帮助;2分，中度身体接触的帮助;3分，少量身体接触的帮助;4分，监护和准备;5分，有条件的独立;6分，完全独立;7分），总分为18～126分，评分越高独立性越好。

1.4.3 ASIA评分[6]标准  涉及感觉检查（C2～C8、T1～T12、L1～L5、S1～S5）、运动检查（屈肘肌、伸腕肌、伸肘肌、中指屈指肌、小指展肌、屈髋肌、伸膝肌、踝背伸肌、趾伸肌、踝跖屈肌）、括约肌功能及反射检查（肛门指诊、肛门反射）、尿道球海绵体检查（尿道球海绵体反射）4个方面共42个检查项目，每项均按照障碍（1分）、正常（2分）计分，最高分为84分，评分越高表示感觉或运动功能越好。

1.4.4 SCIM-Ⅲ评分[7]标准  涉及包括进食、沐浴、穿脱衣服、修饰、呼吸、括约肌管理（膀胱）、括约肌管理（肠）、使用厕所、床上移动和预防压疮的活动、床-椅转移、轮椅-厕所-浴盆转移、室内移动、适度距离的移动、室外移动、上下楼梯、轮椅-汽车间转移、地面-轮椅间转移等17项内容，按照完全依赖帮助（1分）、需要大部分帮助（2分）、需要部分帮助（3分）、需要少部分帮助（4分）、完全独立完成（5分）计分，最高分为85分，评分越高表示日常活动能力越强。

1.5 统计学方法

数据处理用SPSS 13.0软件，计数资料用百分率（%）表示，组间比较采取χ2检验，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采取t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较

观察组患者治疗总有效率为89.36%，高于對照组的69.57%，差异显著（P<0.05）。见表1。

2.2 两组治疗前后FIM评分、ASIA评分及SCIM-Ⅲ评分比较

两组患者治疗后FIM评分、ASIA评分及SCIM-Ⅲ评分均高于同组治疗前，差异显著（P<0.05）;观察组患者治疗后FIM评分、ASIA评分及SCIM-Ⅲ评分均高于对照组，差异显著（P<0.05），见表2。

2.3 两组并发症情况比较

观察组患者并发症总发生率为8.51%，低于对照组的23.91%，差异显著（P<0.05），见表3。

3 讨论

对人体而言脊髓损伤属于较为严重的脊柱损伤情况，通常会对人体的正常肢体功能造成影响[8]。当前对于此疾病的治疗医学界中也是各执一词，保守治疗与手术治疗如何选择也是治疗中的问题之一。多数学者认同手术治疗，但确定最适宜、最有效的治疗时间仍是非常重要的内容，需要分析脊柱骨折脱位或者水肿引发的脊髓压迫程度、脊髓受压持续的时间等内容以提供依据[9]。在临床上原發性损伤可在短时间内发生，一旦出现则会出现不可逆转的神经损伤，而继发性神经损害则使细胞与分子水平展开不断调节的过程，病情演变时间则可以达到数小时之久，具有可逆性和可控制性等特点，即对不完全性颈脊髓损伤的患者，则需要重视在短时间内将压迫解除，从而更好的实现早期神经保护，同时为后期再生提供有利的环境[10]。除此之外，不完全性颈脊髓损伤之后则会产生局部水肿，进而增加椎管内压力，同时因为椎管周围组织的损伤如后纵韧带、椎前软组织等挫伤、渗血等情况造成局部压力扩大，从而使得脊髓受到进一步的损伤，增加了患者的治疗难度。

由于不完全急性颈脊髓损伤因其脊髓连续性尚存在，需要在尽早时间内展开减压手术，缓解脊髓的压迫，从而减少局部压迫的情况[11];同时对于后纵韧带的去除与保留而言，在当今内固定材料的而不断发展下，因为不完全急性颈脊髓损伤中有些患者会合并出现后纵韧带的退变、钙化，其更容易发生颈脊髓严重的损伤，为此在手术减压中应该切除后纵韧带，以实现完全的减压[12]。部分研究报道指出，不完全性颈脊髓损伤患者受伤的暴力相对较小，受到的脊髓损伤情况也较轻，对于患者而言，其全身情况较为稳定，具有较小的手术风险，可展开早期减压手术，以提高其治疗效果[13]。也有专家认为[14]，不完全性颈脊髓损伤采取早期不同入路手术治疗能够提高手术效果，手术安全性能够保障，术后功能独立性也能够令人满意。国内部分研究报道也指出[15]，不完全性颈部脊髓损伤患者早期采取手术治疗干预是有必要的，虽然存在明显创伤，但对于患者脊髓功能的恢复极为有利，但需要严格把握适应证和禁忌证。

本次研究结果也显示：观察组患者治疗总有效率为89.36%，高于对照组的69.57%，治疗后FIM评分、ASIA评分及SCIM-Ⅲ评分均高于对照组，差异显著（P<0.05），可见早期采取手术治疗有助于提高不完全性颈部脊髓损伤的治疗效果，改善患者独立性、感觉或运动功能越以及日常活动能力。而在并发症方面，观察组患者并发症总发生率为8.51%，低于对照组的23.91%，差异显著（P<0.05），可见及早实施手术治疗有利于降低并发症发生风险。分析原因主要为借助手术治疗后，患者的脊髓水肿问题得到了有效缓解，从而改善了脊髓的血液循环，同时给予患者适当的植骨融合与固定，让其颈部椎体可以得到支撑，显著提升了颈椎稳定性，可以降低并发症的发生，有助于患者的后期康复。

综上所述，早期手术治疗不完全性颈部脊髓损伤效果优于保守治疗，能改善患者运动功能，值得临床推荐。

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（收稿日期：2019-04-25）