不同减压方式对大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤患者预后的影响

曾凡锋

[摘要] 目的 觀察不同减压方式对大骨瓣减压术重型颅脑损伤患者预后的影响。 方法 选择2017年1月～2018年6月在我院进行治疗的重型颅脑损伤患者60例为研究对象，根据来诊时间排序，序列号单号为观察组，双号为对照组，每组30例。对照组患者采用传统外伤大骨瓣减压术进行治疗，观察组患者行改良去骨瓣减压术治疗。观察两组患者经过治疗45 d后的死亡率、清醒率以及患者意识恢复时间。随访患者6个月，使用格拉斯哥预后评分（GOS）对两组患者预后进行评价。 结果 治疗45 d后观察组患者死亡率明显低于对照组，清醒率明显高于对照组，观察组意识恢复时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。6个月随访后观察组患者预后良好率为83.33%明显高于对照组的60.00%，预后不良患者比例明显低于对照组;观察组患者GOS评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 与传统大骨瓣减压术比较，改良去骨瓣减压术能够明显降低患者死亡率，改善患者预后，具有重要的临床应用价值。

[关键词] 大骨瓣减压术;减压方式;重型颅脑损伤;改良去骨瓣减压术

[中图分类号] R651.15          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）23-0056-03

[Abstract] Objective To observe the effect of different decompression methods on the prognosis of patients with severe craniocerebral injury undergoing large decompressive craniectomy. Methods 60 patients with severe craniocerebral injury who were treated in our hospital from January 2017 to June 2018 were selected as study subjects. According to the time order of consultation， the odd serial number was in the observation group， and the even number was in the control group， with 30 cases in each group. Patients in the control group were treated with traditional traumatic large decompressive craniectomy. Patients in the observation group were given modified decompressive craniectomy. The number of deaths， the number of awake patients， and the recovery time of patients' consciousness after 45 days of treatment were observed in both groups. Patients were followed up for 6 months and the prognosis was evaluated using the Glasgow Outcome Score （GOS）. Results After 45 days of treatment， the mortality in the observation group was significantly lower than that in the control group. The awake rate was significantly higher than that in the control group. The consciousness recovery time in the observation group was significantly shorter than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. After 6 months of follow-up， the good prognosis rate in the observation group was 83.33%， which was significantly higher than that in the control group（60.00%）. The proportion of patients with poor prognosis was significantly lower than that in the control group; the GOS score in the observation group was significantly higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Compared with traditional large decompressive craniectomy， modified decompressive craniectomy can significantly reduce patients' mortality and improve patients' prognosis， and has an important clinical application value.

[Key words] Large decompressive craniectomy; Decompression method; Severe craniocerebral injury; Modified decompressive craniectomy

暴力直接作用于头部所引发的头部外伤被称为颅脑外伤，而受伤后昏迷时间超过6 h，或者清醒后再次昏迷的患者诊断为重型颅脑损伤，患者预后较差，甚至可能死亡[1]。手术是治疗重型颅脑损伤的重要手段，大骨瓣减压术是临床常用的术式，但临床研究发现不同减压方式会对患者预后造成影响[2]。本研究旨在观察传统外伤大骨瓣减压术和改良去骨瓣减压术对重型颅脑损伤患者预后的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月～2018年6月在我院进行治疗的重型颅脑损伤患者60例为研究对象，所有患者均通过头CT和GCS评分确定诊断。其中男42例，女18例，年龄18～71岁，平均（42.18±12.66）岁。受伤原因：车祸伤31例，坠落伤21例，摔伤8例。伤后持续昏迷37例，清醒后再次昏迷23例;格拉斯哥评分（GCS）3～8分，平均（5.31±1.06）分。头CT检查见硬膜外血肿4例，脑血肿或者脑挫裂伤伴硬膜下血肿45例，弥漫性脑肿胀11例;血肿量25～100 mL，平均（44.31±8.66）mL。根据来诊时间排序，序列号单号和双号分别为观察组和对照组两组，每组各30例，两组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者家属对本次研究知情同意。

纳入标准[3]：（1）确诊为重型颅脑损伤者;（2）GCS评分3～8分者;（3）年龄>18岁者;（4）CT等病例资料完善者;（5）对本次研究知情同意者。

排除标准[4]：（1）合并颅内肿瘤等颅内器质性病变者;（2）既往有脑卒中病史者;（3）未在我院行传统外伤大骨瓣减压或改良去骨瓣减压术者;（4）不同意参与本次研究者。

1.2方法

1.2.1 对照组  采用传统外伤大骨瓣减压术进行治疗。患者来诊后根据患者具體情况给予脱水、止血、抗炎、抗休克、纠正酸碱平衡等基础治疗。在条件允许情况下行传统大骨瓣减压手术。根据患者受伤和血肿部位去骨瓣，将硬膜按照放射状剪开，完整清除硬血肿并止血，清除坏死的脑组织。扩大减张修补缝合，以减轻术后脑水肿的程度，常规放置引流管，缝合皮瓣。

1.2.2观察组  行改良去骨瓣减压术治疗。术前治疗同对照组，切口选择中线旁3 cm部位，至同侧顶结节前，选择颞部、顶部骨瓣旁正中矢状线，长4～5 cm，转向前下至颧弓中点。骨窗选择后至乳突，前至额骨隆突后部以彻底暴露前颅凹底，必要时咬除部分的蝶骨和额骨，钝性分离脑膜，去除骨瓣，清除血肿和坏死的脑组织，放置引流管。术中骨窗面积根据患者实际情况来确定，通常为（3～5）cm×（5～7）cm。

1.3观察指标[5]

观察两组患者经过治疗45 d后的死亡、清醒患者例数，以及患者意识恢复时间。随访患者6个月，使用格拉斯哥预后评分（GOS）对患者预后进行评价，恢复良好5分，轻度残疾4分，重度残疾3分，植物生存2分，死亡1分。其中4分、5分为预后良好，3分及3分以下为预后不良。

1.4统计学方法

应用SPSS19.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，采用 t 检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗45 d预后比较

治疗45 d后观察组患者死亡率明显低于对照组，清醒率明显高于对照组，观察组意识恢复时间明显短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2两组患者术后6个月预后情况比较

6个月随访后发现，观察组患者预后良好率为83.33%明显高于对照组的60.00%，预后不良患者比例明显低于对照组;观察组患者GOS评分明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

重度颅脑损伤是比较常见的神经外科疾病，具有病程进展快、致死率和致残率高的特点。由于重症颅脑损伤的患者伴随脑水肿、脑组织处裂等合并症[6-7]，因此通常在临床上患者的CT诊断出现颅脑明显的水肿或中线偏移的情况则尽早给予手术治疗。手术目的是减轻颅内压力，去除血肿和损伤坏死的脑组织，达到改善患者预后的目的[8]。

小骨窗和额颞瓣、颞顶瓣、颞肌下减压术虽然对患者损伤较小，但是难以充分的暴露额极、颞极和颅底等部位，清除部分坏死脑组织，出血点容易被遗漏，同时恶性脑水肿、脑膨出等并发症由于减压不彻底也容易出现。大骨瓣减压术是传统治疗重颅颅脑损伤的术式[9]。该术式能够清除血肿和坏死的脑组织，同时使大脑容间扩大，缓解了颅内压力[10]。但是大骨瓣减压术对患者损伤较大，部分患者术后神经功能恢复不佳。同时手术过程也可能加重脑组织水肿[11-12]。尤其是对于一些颅脑损伤严重、颅内压无法控制的患者，及时给予大骨瓣减压术，但大骨瓣减压术的效果并不理想，术后颅内压可能仍然会显著升高。因此，近年来我院开始尝试采用改良去骨瓣减压术，这种术式可以根据损伤部位和严重程度选择骨窗的大小，进而起到良好的减压作用，同时也减少了对脑组织的损伤，这是因为改良去骨瓣减压术选择的部位是旁开中线4～5 cm，这个位置能够保护矢状窦，减少手术的损伤，同时前、中颅凹底得到充分的减压，也防止了硬膜外出血的发生[13-14]。术中必要情况下可咬除部分颅骨，以便将前颅和中颅的凹底充分暴露，最大限度的扩大颅内空间，以减少脑干的压力，改善血液回流情况，使脑疝患者的脑组织能够复位，因此能够取得良好的临床效果[15]。在美国脑创伤基金会重型创伤性脑损伤救治指南（2016版）的推荐意见中指出，如果颅内压超过20 mmHg，且累计时间超过15 min/h，一线治疗无效的重型颅脑损伤患者，去骨瓣减压术能够降低颅内压，缩短ICU住院时间。

本研究显示，与传统的大骨瓣减压术相比，改良去骨瓣减压术能够改善患者短期预后，减少患者的死亡率和昏迷率。从长期预后来看，6个月随访后发现观察组患者预后良好率为83.33%明显高于对照组的60.00%，观察组患者GOS评分明显高于对照组，说明该术式也能够改善患者长期预后。这是因为刚性颅骨决定了颅内空间恒定，颅内压的动态平衡由颅内的动脉血、静脉血、脑实质等的消长所决定，改良去骨瓣减压术能够在更短时间内解除大脑组织因外伤导致的颅内压升高，减轻大脑组织损伤，因此对患者预后能够起到积极的作用。

综上所述，与传统的大骨瓣减压术比较，改良去骨瓣减压术能够明显降低患者死亡率，改善患者预后，更好的解决患者颅内压增高的问题，具有重要的临床应用价值。

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（收稿日期：2019-05-08）