输卵管开窗术、切除术治疗重度输卵管积水不孕症的效果比较

王青丽，李霞，宁冰雪，田海清，腊晓琳

(新疆医科大学第一附属医院生殖医学中心，乌鲁木齐 830054)

输卵管积水是输卵管炎症后所致局部粘连闭锁，其后形成输卵管积脓、脓细胞被吸收后成为水样液体[1-2]。流产、引产、盆腔感染等均是输卵管积水发生的主要病因，该病也成为女性不孕症的重要原因之一。体外受精-胚胎移植(IVF-ET)是不孕症治疗新型的、可靠手段[3-4]，但不少研究表明输卵管积水的存在可降低其成功率，对输卵管积水不孕症患者在IVF-ET前建议积极处理输卵管积水。腹腔镜手术是重度输卵管积水患者治疗的首选方式，其中输卵管开窗术、输卵管切除术应用最多，关于两者的治疗获益及对IVF-ET成功率的影响目前尚未有定论。本研究比较输卵管开窗术、输卵管切除术在重度输卵管积水不孕症患者中的应用获益情况，以期对此类患者选择最适的手术方式提供参考。

资料与方法

一、研究对象

选择2015年12月至2018年9月期间在本院进行手术治疗的重度输卵管积水不孕症患者118例作为研究对象。回顾性分析其病例资料，并按照手术方式不同分为两组：输卵管开窗术组(开窗术组)，57例；输卵管切除术组(切除术组)，61例。纳入标准：(1)输卵管造影确诊重度输卵管积水；(2)符合不孕症诊断标准，且排除其他原因所致不孕；(3)首次接受外科手术治疗。排除标准：(1)既往宫腔镜操作史；(2)既往子宫附件手术史；(3)合并卵巢功能异常；(4)合并心肝肾功能明显异常；(5)合并活动性感染。

二、研究方法

1.输卵管手术及助孕治疗：两组患者均经超促排卵、IVF-ET前行腹腔镜输卵管手术。术前进行阴道准备，行气管插管全身麻醉，摆放体位为膀胱截石位。手术开始后，先行宫腔镜观察具体宫腔情况，建立CO2气腹并维持压力在13～15 mmHg。腹腔镜下探查各个脏器、盆腔情况。存在盆腔粘连的患者首先行盆腔粘连松解术并充分游离输卵管。输卵管开窗术组患者在输卵管积水最明显处、管壁菲薄处作输卵管组织开窗造口。输卵管切除术组患者用双极电凝由伞端沿输卵管系膜向子宫角方向电凝系膜、剪刀剪断电凝组织并切除输卵管，断端再用双极电凝予以电凝。

术后IVF-ET根据患者的具体激素水平等个体情况酌情选择最优方式，包括GnRH激动剂短方案、GnRH激动剂长方案。胚胎移植数根据具体活胚情况、个体状态、年龄等多因素综合考虑。

2.卵巢储备功能评估：术后1月，评估两组患者的卵巢储备功能情况。包括卵巢体积(最大断面相互垂直的最大径线的平均值)、基础窦状卵泡数(AFC)(采用阴道超声测定月经周期第3天单侧卵巢内直径2～9 mm的AFC)、HCG注射日卵巢成熟卵泡数(当日直径≥14 mm的成熟卵泡数目)、移植日子宫内膜厚度。在上述时间点采集两组患者的晨7：00左右的空腹外周静脉血标本，采用放射免疫法测定性激素水平，包括雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)。

3.观察指标：IVF-ET后定期化验血HCG水平，B超检查孕囊生长情况，记录胚胎着床率、临床妊娠率、早期流产率。本研究中胚胎着床率按照胚胎着床患者例数/胚胎放入总患者例数×100%计算。

三、统计学方法

结 果

一、两组患者一般资料比较

两组患者的年龄、输卵管积水病程、输卵管积水位置、基础性激素水平、移植前子宫内膜厚度及输卵管术后进入ART周期的时间间隔比较，均无显著性差异(P>0.05)(表1)。

表1 两组患者的一般资料比较 [(-±s)，n]

二、两组患者卵巢储备功能各指标比较

输卵管开窗术组患者术后AFC、HCG注射日成熟卵泡数均显著高于输卵管切除术组(P<0.05)；而两组患者的卵巢体积、移植日子宫内膜厚度比较无显著性差异(P>0.05)(表2)。

三、两组患者性激素水平比较

两组患者术后血清中FSH、LH及E2水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表2 两组患者手术后卵巢储备功能各指标比较(-±s)

注：与切除术组比较，*P<0.05

表3 两组患者术后性激素水平比较(-±s)

四、 两组患者妊娠结局比较

两组患者的胚胎着床率、临床妊娠率、早期流产率比较差异均无统计学意义(P>0.05)(表4)。

表4 两组患者术后IVF-ET妊娠结局比较(%)

讨 论

重度输卵管积水患者输卵管伞端拾取卵母细胞、运送受精卵的功能丧失，最终导致不孕症发生[5-7]。IVF-ET是增加重度输卵管积水不孕患者临床妊娠机率的可靠方式，但输卵管积水由于炎性积水的聚集可直接影响输卵管运输卵母细胞的能力，甚至积水逆行进入宫腔可影响胚胎发育甚至将胚胎冲出宫腔[8-9]。腹腔镜手术再通输卵管有助于增加IVF-ET成功率，具体方式包括输卵管开窗术、输卵管切除术，本研究通过比较这两种手术方式的疗效情况，以期为日后临床实践的具体手术方式选择提供一定借鉴。

输卵管切除术是指将病变部位输卵管部分或者全部切除[10]，输卵管开窗术则是近端结扎、远端造口[11]，两者均可对输卵管造成一定损伤，鉴于输卵管及卵巢在血液供应上的相互融合，上述手术操作可能影响卵巢血供并最终对IVF-ET妊娠结局产生影响[10-11]。卵巢血液供应情况可体现在其储备功能上，阴道超声检查可明确卵巢体积、基础AFC、HCG注射日卵巢成熟卵泡数、移植日子宫内膜厚度等情况，其中基础AFC更是预测卵巢储备功能的首选指标[12-14]。本研究中输卵管开窗术组患者术后基础AFC、HCG注射日卵巢成熟卵泡数显著高于输卵管切除术组(P<0.05)，两组的卵巢体积、移植日子宫内膜厚度比较则无显著性差异(P>0.05)，提示输卵管开窗术可以更好的地保留患者的卵巢功能，这可能与输卵管切除术中损伤输卵管系膜内营养卵巢的动脉弓、导致卵巢血供减少相关。卵巢储备功能持续受损后将影响甾体激素的生成[15-16]，临床研究较多的包括FSH、LH、E2。本研究中两组患者术后上述性激素水平差异并不显著，结合阴道超声结果，推测输卵管切除术虽对卵巢血供产生一定影响进而降低卵巢储备功能，但其负面影响尚不至于让患者性激素水平发生显著波动。

输卵管开窗术、输卵管切除术的最终目的是提高重度输卵管积水不孕症患者的IVF-ET成功率。本研究中两组患者术后胚胎着床率、临床妊娠率、早期流产率比较无显著性差异，提示两种手术操作及对卵巢血供的影响并未对患者的IVF-ET成功率产生实质性影响。但因本研究为回顾性研究，且例数较少，不排除研究结果受到两组患者例数有限、数据偏倚的影响，可能存在一定局限性。

综上所述，输卵管切除术对重度输卵管积水不孕症患者的卵巢储备功能影响相对较大，但输卵管开窗术和输卵管切除术两种手术方式应用后患者的IVF-ET成功率尚未有显著差异。提示在临床手术方式的选择中，若患者存在基础卵巢储备不足或者年龄较大的情况，可优先选择输卵管开窗术，以减少对卵巢功能的损伤。