近视牵引性黄斑病变患者光学相干断层扫描图像分析及临床特点研究*

朱 媛，朱 娟，杜善双

西安市第四医院眼科(西安710004)

随着电子设备的广泛应用，高度近视的患病率逐年增多。高度近视患者眼轴延长、巩膜拉伸、屈光度增加，最终可致视网膜和脉络膜发生不同程度的变性萎缩，即病理性近视的眼底相关改变。而除了黄斑出血、萎缩等病理过程，还常常会出现黄斑区的视网膜前膜以及玻璃体不完全脱离导致的一些特征性病变，如黄斑前膜、黄斑裂孔、黄斑劈裂甚至视网膜脱离等，这些病理改变被统称为近视牵引性黄斑病变(Myopic traction maculopathy，MTM)。MTM的发生严重影响着患者的中心视力。随着光学相干断层扫描(OCT)在黄斑疾病检查中的应用，特别是其断层扫描特点可直接观察到视网膜不同层次的结构变化，对黄斑病变类型及严重程度的判断，具有重要的临床价值。本文试图对近视牵引性黄斑病变患者根据其眼底表现、光学相关断层扫描图像分类，探讨不同近视牵引性黄斑病变光学相干断层扫描图像特点，研究不同类型近视牵引性黄斑病变患者眼轴、年龄、最佳矫正视力等临床指标特点，同时根据不同类型黄斑病变行玻璃体切割术后的视力情况，探讨治疗方式及手术时机选择。

对象与方法

1 研究对象 选取2017年10月1日至2018年12月1日间就诊于我院眼科门诊并确诊为近视牵引性黄斑病变患者共49例，男性18例，女性31例，年龄38～71岁，平均(56.6±9.1)岁，屈光度-7.5～-21.5D，平均-(12.8±4.08)D。眼轴长度26.18～32.66 mm，平均(28.8±1.72)mm。排除对研究结果可能有影响的眼部其他疾病以及全身疾病史(如青光眼、高血压、糖尿病等)、无眼部相关治疗、手术及外伤史。

2 研究方法

2.1 检测指标及方法：对患者进行的眼科检查包括：裂隙灯检查、散瞳眼底检查、屈光度、眼轴长度、B超、OCT；每项检查由同一名眼科医师或者技师完成。对于OCT及B超图像判定由同一位眼科医师进行独立分析，若存在争议，通过讨论达成统一结果。

2.2 近视牵引性黄斑病变：符合高度近视标准，屈光度≥-6.0 D；眼轴长度≥26.0 mm；同时存在玻璃体黄斑牵引，并合并以下一种或几种黄斑改变者则诊断为近视牵引性黄斑病变：①黄斑劈裂；②黄斑水肿；③黄斑前膜；④黄斑裂孔；⑤黄斑视网膜脱离；根据高度近视黄斑病变的发病机制不同，将黄斑出血、脉络膜新生血管、黄斑萎缩等黄斑病变，未列入本近视牵引性黄斑病变之列。

2.3 手术方法：常规玻璃体平坦部三切口，行玻璃体切割术，曲安奈德辅助玻璃体后脱离后解除玻璃体对黄斑的牵拉，剥除视网膜内界膜，并行10%C3F8惰性气体玻璃体腔填充；俯卧低头位2周，术后1个月复诊。

3 效果评判 视力提高：术后视力较术前视力提高2行以上，或术前视力低于0.1，术后视力高于0.1；视力减退：术后视力低于术前视力；视力不变：术后视力有进步，但幅度不足视力提高标准。

结 果

1 不同类型近视牵引性黄斑病变的OCT图像特征 49例近视牵引性黄斑病变中，根据OCT检查结果图像特征，大致分为5类，其中牵引合并黄斑前膜10例，牵引合并黄斑水肿9例，牵引合并黄斑劈裂14例，牵引合并黄斑裂孔9例，牵引合并黄斑视网膜脱离5例。以轻度的玻璃体黄斑牵引但黄斑视网膜形态尚未出现明显变化(图1)，作为对比；牵引合并黄斑前膜：视网膜神经上皮层表面可见薄厚不均的高反光带，部分与视网膜表面粘连紧密，部分与视网膜内表面分离，重者可见黄斑中心凹消失(图2)；牵引合并黄斑劈裂：玻璃体反射光带牵拉视网膜，视网膜神经上皮层内各层次间均可出现桥样连接，有竖的且较薄的反射光带相连，可见被分割成数个低反射囊腔(图3)；牵引合并黄斑水肿：可见到玻璃体后脱离在黄斑部紧密相连的高信号条带，黄斑中心凹变浅甚至消失，部分增厚隆起，内部结构紊乱，视网膜神经上皮层内可见大小不等类圆形囊腔(图4)；牵引合并黄斑裂孔：玻璃体后脱离在黄斑部紧密相连的高信号条带，黄斑中心凹神经上皮层部分或全层断裂、缺失，裂孔周围视网膜水肿(图5)；牵引合并黄斑视网膜脱离：黄斑部被牵引，视网膜神经上皮层与色素上皮层之间出现分离(图6)。

2 不同类型近视牵引性黄斑病变年龄、眼轴等指标分析 见表1。黄斑裂孔及黄斑视网膜脱离组患者年龄较其他三组明显增加(P<0.05)，推测随年龄增加，近视牵引性黄斑病变呈加重趋势；同时这两组的最佳矫正视力也较其他三组明显为低(P<0.05)，故而我们认为一旦出现黄斑裂孔及视网膜脱离表现，最佳矫正视力将受到严重影响，应尽量在其他三个时期且存在视力下降趋势时给予治疗干预；黄斑水肿组视网膜厚度较其他四组明显增加(P<0.05)。

表1 不同类型黄斑病变年龄、眼轴等指标比较

3 不同类型近视牵引性黄斑病变玻璃体切割术后预后情况 见表2。8例黄斑前膜、黄斑水肿患者经玻璃体切割手术后有75%患者视力提高，黄斑劈裂患者术后有70%视力提高，而黄斑裂孔患者视力提高率仅33.3%，黄斑视网膜脱离患者仅20%。由此可发现不同类型黄斑病变手术预后不同，在出现黄斑裂孔、视网膜脱离等严重影响视功能病变发生前行相应干预，术后预后较好。

表2 不同类型黄斑病变玻璃体切割术后视力变化情况 [例(%)]

讨 论

玻璃体黄斑牵引，包括一组由于玻璃体不完全后脱离，部分玻璃体与黄斑及视盘附着，产生对黄斑垂直向牵引的病症。它可导致黄斑中心凹变平，甚至出现囊腔、移位、视网膜脱离而导致患者视力下降、视物变形等。而近视牵引性黄斑病变则是一组缓慢发生的退行性改变，在高度近视合并巩膜后葡萄肿患者中发病率可高达9%～34%[1]。主要表现为玻璃体黄斑牵引、黄斑网膜增厚、黄斑网膜劈裂、局限性视网膜脱离等。而随着病情的进展一旦出现黄斑全层裂孔，甚至黄斑裂孔性视网膜脱离，将严重损害患者的视功能。近视牵引性黄斑病变的具体发生机制不甚明确，多认为与黄斑部视网膜受到局部牵张有关。内层视网膜受到不完全脱离的玻璃体后皮质牵拉而外层受到巩膜异常扩张的牵拉，双重应力造成了黄斑局部的一些病理性改变。

异常的玻璃体后脱离(Posterior vitreous detachment，PVD)在这一疾病的发生发展过程起到很重要的作用，它参与了各类型的近视牵引性黄斑疾病的发病机制。黄斑前膜的发生与视网膜内层表面纤维细胞的增殖相关[2]，PVD对于后极部的牵拉是细胞迁移及前膜形成的开端。视网膜内界膜表面出现破口及细胞增生导致僵硬挛缩，进而对视网膜神经上皮层造成牵引，导致视网膜形态结构的异常。而黄斑裂孔的发生目前较为公认的学说仍然是Gass提出的中心凹前切线方向玻璃体牵引的理论。同时高度近视眼眼轴延长出现后巩膜葡萄肿，使后极部视网膜不能附着于巩膜壁，视网膜色素上皮萎缩，脉络膜毛细血管减少，使视网膜黏附力降低，加重了视网膜组织的变性或萎缩，促进了黄斑裂孔的形成[3]。不完全的PVD形成前后方向的牵引，导致中心凹的劈裂和囊肿形成，若牵拉未得到解除，最终裂孔可持续扩大，形成全层裂孔，严重者可导致视网膜脱离[4]。

根据既往参考资料，本研究根据眼底改变、OCT图像特征将近视牵引性黄斑病变分为以下几种类型：①黄斑视网膜劈裂：后极部视网膜劈裂，可出现在各个层次，内层劈裂、外层劈裂，局部视网膜增厚，出现低反射腔隙，腔隙内存在柱状连接；②黄斑前膜：黄斑部视网膜内表面高反射信号条带，由于表面膜的牵引，可导致黄斑中心正常凹陷消失，局部增厚，甚至由于视网膜表面膜的收缩，导致视网膜出现皱褶；③黄斑部囊样水肿：黄斑部网膜局部增厚，内部结构紊乱，正常反射带消失，出现低反射的囊样腔隙；④黄斑裂孔形成：黄斑区视网膜神经上皮层，内界膜到外核层全层或部分组织的缺失，中心凹处神经上皮层组织反射光带全层或部分断开[5]；⑤黄斑部视网膜脱离：表现为神经上皮层脱离，局部可为无孔性的黄斑浅脱离，甚至严重的黄斑裂孔性视网膜脱离。在OCT观察到这些表现的同时，常常会伴有玻璃体视网膜界面的异常特征性图像，即可观察到玻璃体后界膜与黄斑部位的粘连、牵引，部分或全部的玻璃体后脱离表现[6]。

MTM的具体发生机制尚未完全明了，可能与以下有关：①玻璃体的不完全后脱离，局部粘连产生的切线牵引，是为其最主要发病机制；②视网膜自身内界膜增厚、僵化，视网膜不能适应高度近视所造成的后巩膜葡萄肿，从而对网膜产生一定的向心及切线方向牵引力；视网膜色素上皮层及脉络膜层的萎缩，导致视网膜色素上皮与神经上皮粘附力降低；③高度近视时Bruch膜破裂可造成局部色素上皮的移行形成视网膜前增殖膜，同时增殖膜的收缩将继续产生局部切线牵引力。黄斑前膜或不完全后脱离玻璃体持续牵引或进一步收缩导致黄斑部形态上的变化，从而引起功能的改变[7]。有学者认为视网膜劈裂、无裂孔性视网膜脱离、板层裂孔等表现为MTM的早期阶段，而随着牵引的持续将发生高度近视黄斑裂孔及黄斑裂孔性视网膜脱离。OCT检查能够非常精确的显示玻璃体-视网膜界面的组织断层关系，可通过垂直、水平、放射等多方位进行视网膜断层成像，为黄斑形态及病变情况评估提供更多信息[8]。这是其他检查所不能替代的，同时对于分辨黄斑部视网膜的各层结构，鉴别劈裂、囊样水肿等具有极高的优势。OCT对眼内组织断层的轴向分辨率高达10 μm，可以清楚地显示玻璃体后界膜与视网膜的关系，定量地反映牵引的程度和范围，为术前评估、术后长期随访提供了客观的依据[9]。玻璃体黄斑牵引与其他原因引起的黄斑囊样水肿、黄斑视网膜劈裂等的主要区别是持续存在玻璃体对黄斑的粘连及牵引，而反映这种粘连牵引OCT 检查较眼科现有的FFA等检查手段更加敏感[10]。

根据OCT扫描图像特征分析我们对病变的分型、分期可更好的把控。同时对于后续治疗手术时机的选择也具有重要的临床意义。在我们的研究中黄斑裂孔及黄斑视网膜脱离组患者年龄明显较其他三组为大，分析牵引性黄斑病变随年龄增长逐渐发展，随着牵引持续而逐渐发生黄斑裂孔及最终的视网膜脱离。随年龄的增加高度近视患者的眼轴延长，导致视网膜脉络膜萎缩加重，光感受器萎缩越多，对视力损害越重[11]；同时黄斑裂孔组及黄斑视网膜脱离组的最佳矫正视力也明显低于其他两组，说明一旦发生黄斑裂孔及视网膜脱离则视功能将受到严重影响。根据术后视力情况所示，不同类型近视牵引性黄斑病变，手术预后不同，黄斑前膜，黄斑劈裂，黄斑水肿持续发展时，患者视功能不断下降，手术效果亦愈发不理想[12]。MTM发展缓慢，在合适的阶段选择合适的治疗，有助于阻止病情的发展，对于MTM患者需要定期随访视力及OCT[13]，根据OCT的表现，在发生黄斑全层裂孔、黄斑裂孔性视网膜脱离前一些早期阶段MTM伴有视功能损害患者做出手术干预可能是比较合理的选择。一旦OCT发现为晚期阶段MTM，只能通过手术解决，且预后可能较早期阶段MTM要差。采用手术方式治疗有助于近视牵引性黄斑病变患者视网膜结构和视功能的恢复。玻璃体切割术治疗MTM 是目前的主流手术方式，当视网膜内界膜本身僵硬、收缩在MTM 中起牵引作用时，往往需要联合内界膜剥除，彻底清除视网膜前表面的牵引，促进视网膜复位，提高一次手术成功率。同时术后在玻璃体内注入气体，患者通过采用俯卧位，气体的膨胀性顶压视网膜表面，使视网膜各层达到更紧密地接触，从而缩短视网膜的复位时间。因此当MTM 患者能配合术后俯卧位的要求时，玻璃体切割联合眼内注气是较好的选择。

随着OCT检查的发展，我们对于近视牵引性黄斑病变的研究逐渐深入，对其病情发展、分类、分型都有了更深刻的认识。同时根据图像对病变进行分型分期为远期观察、病情诊断以及手术时机、治疗方式的选择提供了一定的临床依据。早期监测高度近视患者黄斑区形态及功能，并在合适时机给予积极的医疗干预，可以在一定程度上减少黄斑区发生不可逆视功能损害的风险。