改良和传统义齿引流型囊肿阻塞器在青少年颌骨囊肿开窗减压治疗中的应用效果比较

何伟健，李 军，陈伟程

广东省深圳市龙岗区人民医院口腔颌面外科(深圳518000)

颌骨囊肿是口腔颌面外科手术中的一种常见疾病，主要表现为牙源性囊肿，包括囊性成釉性细胞瘤、非牙源性囊肿，多发于青少年群体[1-2]。由于该病症缺乏自限性，初期症状极不明显，常会导致患者颌骨遭受不同程度破坏，若处理不当，甚至可能造成严重的颌骨畸形或病理性病变，产生较多的后遗症[3]。传统的囊肿刮除治疗手段有一定的治疗效果，但易导致患者恒牙胚受损或缺失，还可能造成其邻近组织如神经、上颌窦和血管等的结构损伤，且术后复发率高，严重影响患者的生活质量[4]。随着研究工作者对颌骨囊肿发病机制的进一步认识，越来越多的研究表明采取囊肿减压术可有效减少对邻近组织的损害，尽可能保持颌骨形态及功能完整性，可降低手术难度，缩小手术范围[5-6]。本研究通过对两种引流型囊肿阻塞器分别应用于青少年颌骨囊肿患者，分析其疗效的差异，为临床治疗提供理论依据。

对象与方法

1 研究对象 2018年9月至2019年1月期间，将100例青少年颌骨囊肿患者按住院单双日均分为两组进行研究，根据治疗方式的不同分为对照组(传统义齿引流型囊肿阻塞器)与试验组(改良义齿引流型囊肿阻塞器)，每组50例。纳入标准：年龄13 ～ 18岁的青少年患者；原发囊肿病变且无继发感染；患者无系统性疾病史。两组患者基本情况构成差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者基本情况

2 治疗方法 选择在患者开窗术后8 d 制取印模。清洁患者口腔，用硅橡胶印模材料取模，要求取模范围可达到囊肿开创口的周围能为基托提供黏膜支持，印模材料深入囊腔的深度以达到骨面下4 mm 左右为宜，取模后取出碘仿纱条，用大量生理盐水溶液冲洗囊腔。修整模型，根据实际情况用裂钻在模型上囊肿造口处造成深度大于1 cm的孔，在囊肿塞的管状腔内形成突起。完成基托蜡型，用不锈钢丝制作卡环固位体，常规装盒、填塞塑料、去蜡、热处理，开盒。

2.1 对照组(传统义齿引流型囊肿阻塞器)：在患者开窗术后6 d 制取印模。首先清除患者口腔内异物，抽去开窗术时预留在患者囊腔内的碘仿纱条，抽至骨创面囊腔内壁下方4 mm左右，其余的碘仿纱条保留于患者囊腔内，使得取模时印模材料不能溢入囊腔内。取模时，用硅橡胶印模材料，要求取模范围超过囊肿开创口可为基托提供支持黏膜。开盒后以专用球钻等在阻塞器囊腔中的树脂突中央上形成引流孔，经此挖空管状突起的中心，形成引流管，然后进行常规打磨、抛光。

2.2 试验组(改良义齿引流型囊肿阻塞器)：根据患者囊肿开窗的部位、口内余留牙的稳固程度、咬合关及其恒牙的萌出情况设计制作改良义齿引流型囊肿阻塞器，并在缺失牙部位整齐排列人工牙。在传统义齿引流型囊肿阻塞器的基础上进行定时调整，将基托伸展到位，必要时通过人工牙中央窝做引流管引流，为了不影响恒牙的正常萌出，将尚未萌出的恒牙区基托组织面进行充分缓冲，尽量保护患者口内余留牙，并根据患者颌骨发育情况必要时及时更换阻塞器，患者定期复诊时，用0.9%的氯化钠溶液冲洗囊腔，戴入囊肿塞时，基托与囊腔内的树脂突不应压迫组织引起疼痛。

3 观察指标 入院时采集患者的基本情况(性别、疾病类型、吸烟与否、年龄、囊肿部位、囊肿直径)，同时在治疗后对所有患者如下指标进行重复检测或评估。临床资料包括手术时间、术中出血量、伤口愈合时间等。手术指标包括牙周袋深度、平均灰度值、囊肿缩小范围及体积和骨质增生厚度。

4 疗效判定标准[7]比较患者开窗前、引流结束时及最终治疗后患者的全颌曲面断层图。记录囊肿开窗后的缩小百分率(POR)，并计算病变范围(LR)，按照 Nakamura 等的方法进行分级，具体分为：效果不佳(缩小率小于50%)、中等(缩小率处于50%～80%之间)、效果良好(缩小率大于80%)。

结 果

1 两组患者一般资料比较 试验组患者术中出血量、伤口愈合时间显著低于对照组患者(P<0.05)，而两组患者手术时间、下唇麻木发生率的差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2 两组患者治疗前后牙周袋深度及平均灰度值比较 治疗前比较，两组患者牙周袋深度及平均灰度值的差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后比较，试验组患者牙周袋深度显著低于对照组患者(P<0.05)，试验组患平均灰度值显著高于对照组患者(P<0.05)，见表3。

3 两组患者治疗效果比较 试验组患者囊肿缩小范围、囊肿缩小的体积、骨质增生厚度显著高于对照组患者(P<0.05)，见表4。

表2 两组患者一般资料比较

表3 两组患者治疗前后牙周袋深度及平均灰度值比较

表4 两组患者治疗效果的比较

4 两组患者囊肿治疗效果比较 两组患者临床疗效比较，试验组治愈人数显著高于对照组患者(Z=31.513，P=0.000)，见表5。

表5 两组患者囊肿治疗效果比较 [例(%)]

讨 论

颌骨囊肿是在密闭的环境中由颌骨内残留的上皮组织发育而来的。目前，普遍认为颌骨囊肿是由颌骨内残留的上皮组织在密闭的环境中发育而来，其生长主要由3个方面的因素决定，即囊肿内上皮细胞增生、 囊内某些物质(如脂类、酶类、白细胞介素等)参与邻近骨质的吸收及囊内组织分泌的液体导致体内流体渗透压和静力压增高，致使囊肿向周围组织膨胀性增长[8-10]。目前，对于颌骨囊肿传统的治疗方法是根除病变组织、拔除患牙，然后用自体骨移植或以金属材料进行修复，此方法在临床实践中取得了一定的成效，但由于手术过程复杂，术后并发症较为严重，可能导致恒牙牙胚受损，还可能导致邻近结构如血管、神经等组织，甚至使得颌骨的生发中心受损并造成骨发育畸形，且手术部位暴露极易引发感染及病理性永久损伤，因此难以得到临床推广[10-12]。

本研究发现，试验组患者术中出血量、伤口愈合时间显著低于对照组患者，其原因与减压开窗术后应用义齿引流型囊肿阻塞器，可使囊腔得以充分暴露有关，改良后可持续引流囊液，避免患者由于造瘘口过早的愈合，进而形成死腔[13]。且此法可针对患者颌骨囊肿的发育情况，尽可能保护残留的颌骨完整性，手术过程中无需彻底刮除囊壁，且手术操作简单，创伤小，因此不会影响囊肿周围的血管及神经组织，有效减少术中出血量[14-15]。此外，改良后的囊肿塞器在开窗口处达到了适度的严密性，可有效阻止唾液进入囊腔内，降低术后感染机率，并能在患者进食时尽可能阻止食物进入囊腔内，造成病菌感染。同时，患者及家属可定期自行冲洗囊腔，但在清洗过程中需严格遵守操作规则，医生需告知其佩戴阻塞器的重要性，从而有利于保持囊腔内较清洁的生理环境，防止微生物的生长繁殖，避免发生继发性感染，进而大大缩短囊腔的愈合时间[16-17]。

本研究还发现，治疗后比较，试验组患者牙周袋深度显著低于对照组患者，试验组患平均灰度值、囊肿缩小范围、囊肿缩小的体积及骨质增生厚度显著高于对照组患者，其原因可能是由于开窗减压治疗术主要是通过对囊腔内的囊液进行引流，从而使得囊壁内外压力保持平衡，达到缩小囊肿范围、体积的治疗目的[18-19]。由于颌骨囊肿减压开窗术通常在局部麻醉的条件下进行，手术风险相对较低，同时，手术中特别注意保留受累恒牙、囊肿周围组织的神经和血管细胞以及原有颌骨的完整性。使用传统阻塞器会使得大部分囊壁保留在囊腔内，因而在压力的作用机制下，囊腔内会发生角化囊壁常增厚，骨质增生等微环境的改变。而在减压过程中应用改良阻塞器，可使囊腔外始终保持贯通，增强手术中平衡囊腔内外压力的能力[20]。

本研究还发现，两组患者临床疗效比较，试验组治愈人数显著高于对照组患者，原因可能与降钙素骨钙素等促骨形成的相关因子的形成有关。促骨形成的相关因子有利于颌骨外形的恢复，并在颌骨形态构建中起着重要的作用[21]。试验组通过在囊性病变部位的表面进行开窗，然后打开局部骨质及囊壁，制作特定塞制器引流出囊液，保持引流口的通畅性。此操作充分释放了囊腔内压力，阻断了颌骨囊肿的膨胀性生长，同时，在牵引作用下使得囊壁向心性收缩，使得成骨细胞活动形成促骨形成的相关因子修复新骨的形成，进而囊腔逐渐缩小，患者颌骨外形得以恢复[22]。本实验使用的改良型义齿引流阻塞器不仅有效的阻塞开窗口，并要求患者佩戴时保持囊腔内外压力一致，从而实现了患者前牙区的美观。

综上所述，改良型义齿引流型囊肿阻塞器应用于青少年颌骨囊肿开窗减压治疗相对于传统型的效果较好，安全性提高，更适用于临床治疗。本研究初步证实了改良型义齿引流型囊肿阻塞器应用于患者的临床优势，但并未就改良器具对患者长期影响进行机制分析，同时由于为单中心进行的病例对照研究，病例数相对有限，后续研究将进一步加以完善。