支气管扩张伴肺脓肿致转移性眼内炎1 例

季苏娟，张宏军，张正培，李甦雁，丁文君

转移性眼内炎(Metastatic endophthalmitis)又称内源性眼内炎(Endogenous endophthalmitis)，是指由各种病原体或其产物通过血行播散进入眼内引起的葡萄膜、视网膜、玻璃体等眼内组织的炎症[1]。患者一般无眼部外伤史及手术史，常有身体其他部位的感染性病灶或者易感因素存在，临床表现为突然出现的视力下降、眼痛、畏光流泪，常伴有发热、白细胞计数及中性粒细胞增高等败血症史。虽然总体发病率较低，但却是严重致盲性眼病。如果治疗不及时，常会导致视力丧失、眼球萎缩、甚至眼球摘除。近年来，由于抗生素、皮质类固醇激素的滥用，糖尿病以及侵入性治疗手段增多，转移性眼内炎发病率有上升趋势[2]。我院收治1 例支气管扩张伴肺脓肿致转移性眼内炎患者，现报告如下。

1 临床资料

张某，男，27 岁，因“左眼疼痛伴视力下降10 d”就诊。曾在当地医院诊断为“左眼虹膜睫状体炎、左眼继发性青光眼”，静脉给予头孢呋辛钠注射液、甘露醇注射液及地塞米松磷酸钠注射液等药物治疗，效果不佳。患者既往支气管扩张病史15 年，10 年前曾因支气管扩张、肺脓肿行双肺上叶切除术。入院检查：体温36.7℃，血压90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，神志清醒，疲惫面容，弓背体位，憋喘咳嗽痰多，见黄痰。肺部可闻及湿啰音。右眼视力0.12，左眼视力光感（+）。左眼球结膜中度混合充血，角膜轻度水肿混浊，KP（+），前房下方积脓2 mm，房水混浊，瞳孔直径5.0 mm，瞳孔区呈灰白色反光，对光反射消失，晶状体透明，玻璃体浓厚混浊，眼底窥视不入。眼压：右眼17 mm Hg，左眼16 mm Hg。眼B 超显示左眼玻璃体内大量点片状混浊，视网膜水肿增厚（图1A），球壁前可探及多个弧形较粗糙的强回声光带，凸向玻璃体腔，其内均质低回声（图1B）。血常规：白细胞28.1×109/L，中性粒细胞86.9%，胸部X 片及CT 提示两下肺支气管扩张伴肺脓肿。痰培养结果显示铜绿假单胞菌（+），血培养及房水检查均阴性。西医诊断：（1）左眼转移性眼内炎；（2）支气管扩张；（3）肺脓肿；中医诊断：左眼眼珠灌脓（热毒炽盛）。全身给予比阿培南及盐酸莫西沙星氯化钠注射液静脉滴注，盐酸氨溴索注射液化痰止咳，建议吸氧，患者拒绝。局部给予左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素滴眼液频繁点眼、1%阿托品散瞳治疗。拟行玻璃体腔注药及玻璃体切割手术，但因患者肺功能极差，近年来只能弓背俯于床边睡眠，无法平卧而未能进行手术治疗。经保守治疗病情好转，眼痛减轻，患者要求出院回当地治疗。出院前复查B 超显示：左眼玻璃体混浊较前减轻，球壁前仍有弧形强回声光带，其内均质低回声（图2）。出院2 周后电话随访，患者左眼视力光感，眼球疼痛消失，感染基本控制。

2 讨论

图1 张某入院时左眼B 超图像 1A 玻璃体腔内大量点片状混浊（红色箭头），视网膜水肿增厚（黄色箭头）；1B球壁前可探及多个弧形较粗糙的强回声光带，凸向玻璃体腔，其内均质低回声（蓝色箭头）

图2 张某出院时左眼B 超图像 玻璃体混浊较前减轻,球壁前仍有弧形强回声光带,其内均质低回声

转移性眼内炎起病急、发展快，临床上较少见。好发于使用免疫抑制剂、免疫缺陷、长期使用抗生素、糖尿病、慢性肾病、肝性疾病、口腔感染、肿瘤术后、器官移植、静脉插管、心内膜炎以及静脉注射毒品的患者等。常见致病菌有葡萄球菌、链球菌、流感嗜血杆菌、白色念珠菌等。患者发病前常有全身其它部位感染史。肝脓肿[3-4]、胰腺炎[5]等致转移性眼内炎的病例时有报道，合并支气管扩张致眼内炎少见。支气管扩张是由于支气管及其周围肺组织慢性化脓性炎症和纤维化，使支气管壁的肌肉和弹性组织破坏，导致支气管变形和持久扩张。典型的症状有慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血。支气管扩张常因化脓菌感染而引起肺脓肿。本例患者有支气管扩张15 年，10 年前因并发肺脓肿行双肺上叶切除术，目前胸片及CT 均提示两下肺支气管扩张伴肺脓肿，肺功能较差。该患者体质差、免疫力低下，又长期使用抗生素，为转移性眼内炎的发生创造了条件。转移性眼内炎早期常因就诊不及时或医生检查不仔细，易误诊为“虹膜睫状体炎”[6]或“青光眼”而不能得到及时有效的治疗，从而引起视力下降、眼内组织损害、甚至眼球摘除等严重后果。转移性眼内炎的诊断要点包括病史、症状、体征、辅助检查及实验室检查。其中B超为较为常用的辅助检查方式，眼内液（房水和玻璃体）的涂片和培养检查对诊断有重要价值。本例患者有支气管扩张伴肺脓肿病史10 余年，痰培养结果铜绿假单胞菌阳性，突然出现眼部红痛流泪、视力下降，检查见前房积脓、玻璃体炎症明显，B 超有典型的玻璃体混浊、视网膜增厚及网膜下脓肿，同时实验室检查白细胞及中性粒细胞明显增高，转移性眼内炎的诊断明确。一旦确诊为转移性眼内炎，除积极治疗原发病外，还应针对眼部感染给予及时有效的治疗，主要治疗手段包括药物治疗和手术治疗。药物治疗除了局部应用1%的阿托品散瞳外，还要使用有效的抗生素，包括全身用药、滴眼液、结膜下及球旁注射、玻璃体内注射。由于血-视网膜及血-房水屏障的存在，前3 种方法难以使抗生素在玻璃体内达到有效的浓度，治疗效果常常欠佳。玻璃体内注射抗生素可使眼内抗生素达到有效治疗浓度，是目前治疗眼内炎最常用且有效的治疗方式。玻璃体注射药物的体积一般为0.1 ml，细菌性眼内炎常用万古霉素（1 mg/0.1 ml）和头孢他定（2.25 mg/0.1 ml），真菌性眼内炎常用二性霉素B（5 ug/0.1 ml）。玻璃体切除术是治疗眼内炎最重要、最有效的手段，通过玻璃体切割，可以清除混浊的玻璃体，除去大部分的细菌及毒素，避免或减轻玻璃体机化导致的牵拉性视网膜脱离，同时可以直接采集玻璃体标本，进行涂片及培养，更好地指导用药，术中可以将含有抗生素的灌注液直接灌注玻璃体以控制感染。虽然本例患者因身体原因未能手术，只能通过药物控制病情，但对于此类患者，仍建议早期行玻璃体切割手术及玻璃体腔注药治疗，以达到最好的治疗效果。